張士更 郭俊芳 丁震 張國輝

長期高血壓可導(dǎo)致心腦血管疾病、腎功能不全等臨床疾病，危害人類健康。而難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用合理可耐受的足量的≥3種降壓藥物(包括利尿劑)治療1個(gè)月以上血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制的高血壓[1]，難治性高血壓約占高血壓患者的5%～30%。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)且持續(xù)存在是難治性高血壓的重要發(fā)病機(jī)制之一[2]。心率變異性反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)交感和迷走神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系。研究表明交感神經(jīng)活性增強(qiáng)和/或迷走神經(jīng)活性降低時(shí)，心率變異性升高，反之相反[3]。本文旨在探討頑固性高血壓患者心率變異性特點(diǎn)和臨床特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取于2018年6月至2019年6月在我院接受治療的難治性高血壓患者30例，其中男14例，女16例，平均年齡(56.60±15.35)歲，作為難治性高血壓組；同期在我院接受治療的非難治性高血壓患者32例，男12例，女20例，平均年齡(61.31±12.33)歲，作為非難治性高血壓組；同期我院的健康體檢者36例，男15例，女21例，平均年齡(55.25±10.92)歲，作為對(duì)照組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 原發(fā)性高血壓，排除繼發(fā)性高血壓；② 年齡≥18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 繼發(fā)性高血壓；② 糖尿??；③ 冠心病或嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.3 研究方法

詳細(xì)進(jìn)行病史采集及體格檢查，記錄一般資料(年齡、性別、高血壓病史、用藥史等)；采用美國GE公司MarS動(dòng)態(tài)心電圖分析儀，計(jì)算心率變異性的時(shí)域分析指標(biāo)和頻域分析指標(biāo)，時(shí)域指標(biāo)包括SDNN(24 h內(nèi)全部竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差)、SDANN(每5 min竇性RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差)、RMSSD(全程相鄰竇性RR間期差值的均方根)、pNN50(全程相鄰兩個(gè)竇性RR間期差值>50 ms的心搏數(shù)占總心搏數(shù)的百分比)。頻域分析指標(biāo)包括VLF(極低頻)、LF(低頻)、HF(高頻)、LF/HF。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

各組研究對(duì)象在年齡、性別方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與非難治性高血壓組比較，難治性高血壓組利尿劑使用率明顯增加(P=0.000)，其他指標(biāo)包括高血壓病史、其他降壓藥物史(鈣通道阻滯劑、ARB/ACEI、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組臨床資料比較

a：P<0.05，與非難治性高血壓組比較

2.2 心率變異性指標(biāo)比較

難治性高血壓組和非難治性高血壓組心率變異性各時(shí)域及頻域分析指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示高血壓患者心率變異性降低；與非難治性高血壓組比較，難治性高血壓組rMSSD、pNN50顯著降低(P<0.05)，其余心率變異性指標(biāo)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 靶器官功能比較

與非難治性高血壓組比較，難治性高血壓組患者估算腎小球?yàn)V過率顯著下降，室間隔厚度顯著增加(P<0.05)；頸動(dòng)脈斑塊亦有所增多，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 三組心率變異性指標(biāo)比較

a： 與對(duì)照組比較，P<0.05； b：與非難治性高血壓組比較，P<0.05

表3 兩組靶器官功能的比較

3 討論

心率變異性是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評(píng)估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性的量化指標(biāo)。時(shí)域分析指標(biāo)中SDNN、SDANN反映交感神經(jīng)張力，而rMSSD、pNN50反映迷走神經(jīng)張力。頻域分析主要將交感與迷走兩種神經(jīng)活動(dòng)的成分分開，其中LF主要由交感神經(jīng)介導(dǎo)，而HF則是迷走神經(jīng)活動(dòng)的可靠指標(biāo)，LF/HF是交感與迷走神經(jīng)張力產(chǎn)生平衡變化時(shí)的敏感指標(biāo)。

高血壓是中國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素，控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢[4]。難治性高血壓是高血壓治療中的一個(gè)難點(diǎn)，研究顯示，其對(duì)靶器官損害更嚴(yán)重，且常有更多的心血管并發(fā)癥[5]。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)和持續(xù)存在是難治性高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一[2]。多重因素如胰島素抵抗、容量負(fù)荷過重等作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及動(dòng)脈化學(xué)、壓力感受器，使自主神經(jīng)功能下調(diào)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性減弱。腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融能夠改良腎臟局部和全身交感神經(jīng)活性，是一個(gè)可期待的高血壓有創(chuàng)治療手段[6]。

本研究結(jié)果顯示，難治性高血壓組和非難治性高血壓組的心率變異性均較對(duì)照組降低，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性減弱，交感與迷走神經(jīng)張力平衡失調(diào)。國內(nèi)外亦有類似研究證實(shí)高血壓患者心率變異性降低[7]。與非難治性高血壓組比較，難治性高血壓組rMSSD、pNN50顯著降低(P<0.05)，其余心率變異性指標(biāo)變化不明顯；而Salles等[8]和陳美玉等[9]的研究均提示難治性高血壓患者心率變異性降低顯著，究其原因，可能與本研究樣本量小、難治性高血壓患者ARB/ACEI[10]及β受體阻滯劑[11]用藥劑量普遍偏大有關(guān)，而這兩類降壓藥物均對(duì)心率變異性有改善作用。

在從高血壓到最終發(fā)生心血管事件的整個(gè)疾病過程中，亞臨床靶器官損傷是極其重要的中間環(huán)節(jié)[4]，包括左心室肥厚、腎臟損害、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或粥樣斑塊形成。Salles等[8]研究顯示，心率變異性降低可能與高血壓預(yù)后不良有關(guān)。Sander等[12]的研究提示難治性高血壓對(duì)靶器官損害更嚴(yán)重。本研究顯示，與非難治性高血壓組比較，難治性高血壓組估算腎小球?yàn)V過率顯著下降，室間隔厚度顯著增加(P<0.05)；頸動(dòng)脈斑塊亦有所增多，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究以頸動(dòng)脈斑塊為研究對(duì)象而非頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度為研究對(duì)象有關(guān)。

綜上所述，高血壓患者心率變異性顯著降低，交感與迷走神經(jīng)張力平衡失調(diào)。難治性高血壓患者心率變異性降低似乎更為明顯，且靶器官功能損害更為嚴(yán)重。在降壓的同時(shí)，還需關(guān)注高血壓患者的心率變異性，以改善高血壓預(yù)后。

本研究不足之處在于樣本數(shù)較少，不排除降壓藥影響心率變異性的檢測結(jié)果。國內(nèi)外尚缺乏相關(guān)的大樣本臨床研究。因此，難治性高血壓患者心率變異性及其對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還需進(jìn)一步研究。