于楊 白融 劉文通 向晉濤

QT間期近似于去極化開始和心室肌復(fù)極末期之間的時(shí)間間隔。研究發(fā)現(xiàn)QT間期的過長(zhǎng)或者過短，都有可能引起惡性心律失常導(dǎo)致猝死等不良心血管事件。QTc為0.60 s的受試者發(fā)生隨訪心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)比QTc為0.40 s的受試者風(fēng)險(xiǎn)高2.76倍，由長(zhǎng)QT綜合征增加的這種風(fēng)險(xiǎn)可能與藥物引起的QT延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)相似[1]。

QT間期與心率(HR)有關(guān)，臨床上多采用校正公式來計(jì)算出QTc值，這是一種標(biāo)準(zhǔn)化的QT間期，是設(shè)定在HR為60次/分時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化的QT間期。但是臨床上校正換算公式較多，哪一種更適合校正一直有不同研究和爭(zhēng)議。雖然Bazett和Fridericia公式已經(jīng)使用了近百年，現(xiàn)在仍是最常用的方法，但對(duì)其精確性和有效性的不斷研究深入，以Bazett公式為代表的傳統(tǒng)公式表現(xiàn)出一定的局限性，同時(shí)FDA也不推薦Bazett公式的使用[2]，導(dǎo)致了QT校正公式的不斷演化發(fā)展。筆者將QT的測(cè)量方式及不同公式應(yīng)用下其QTc值的分布作一分析，以便讀者理解及其應(yīng)用。

1 QT間期的測(cè)量及T波和U波的識(shí)別

專家推薦手動(dòng)測(cè)量QT間期方法需測(cè)量3個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)和3個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)并取中值，精確測(cè)量QT間期需要一個(gè)多通道記錄儀，同步記錄肢體和胸前導(dǎo)聯(lián)，最好走紙速度大于50mm/s。 QT間期應(yīng)從QRS波最早開始至T波末端測(cè)量，其末端定義為T波和基線相交。在QT間期的測(cè)量中不應(yīng)該包括U波，測(cè)量至少3個(gè)或者更多連續(xù)心動(dòng)周期，通常選擇導(dǎo)聯(lián)Ⅱ和V5或V6導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量，并取最長(zhǎng)的QT值。正確識(shí)別T波下降部分與等電位線相交的點(diǎn)，特別是當(dāng)T和U波相互靠近時(shí)的T波終末部的判定非常重要。通常有幾種情況下確定T波的終末部：①確定T波結(jié)束下降支返回到TP基線時(shí)，其后沒有U波(圖1A)，或者其與隨后的U波分離(圖1B)；②當(dāng)出現(xiàn)相等或接近相等振幅的雙峰T波時(shí)，測(cè)量QT間期到最終返回基線的時(shí)間(圖1C)；③當(dāng)很難確定為雙峰T波，還是早期U波時(shí)，最好記錄QT間期和QTU間期(U波的末端被定義為U波的下肢與等電位基線的交點(diǎn))(圖1D)。一般來說，雙峰T波常常出現(xiàn)在多個(gè)導(dǎo)聯(lián)中，而單獨(dú)的低幅度U波最常在側(cè)壁、胸前導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)。該方法準(zhǔn)確地反映了心室復(fù)極的實(shí)際持續(xù)時(shí)間，但它引入了很大程度的主觀性，特別是當(dāng)存在雙峰T波或大U波中斷T波時(shí)，在這種情況下適宜手動(dòng)測(cè)量，但不太適合計(jì)算機(jī)分析[3]。目前有學(xué)者總結(jié)出了切線測(cè)量法和閾值法可作為測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)方法(圖2)[4]。

影響準(zhǔn)確測(cè)量QT間期的另一個(gè)混雜因素是心電圖上出現(xiàn)生理U波，生理U波并不少見，尤其是竇性心動(dòng)過緩時(shí)。存在正常血鉀濃度時(shí)的生理性U波定義為T波后的小波折，其高度一般小于T波高度的1/4。如果生理性U波包含在測(cè)量中的QT間期中，QT間期將被錯(cuò)誤地延長(zhǎng)，并且QTc將被顯著高估。低鉀血癥通常與雙峰T波有關(guān)，而T的第二個(gè)組成部分波有時(shí)被稱為“病態(tài)U波”，它通常出現(xiàn)在V2～V4導(dǎo)聯(lián)；第二個(gè)分量與第一個(gè)分量相似或更大，兩個(gè)分量之間的連接通常位于等電位線之上或之下；如果兩個(gè)分量間隔小于150 ms，就認(rèn)為是T波的一部分，而不是U波[5]。

A:正常T波；B:T波后跟隨U波；C:雙相T波；D:T波有2個(gè)終點(diǎn)，第2個(gè)終點(diǎn)可認(rèn)為QT終點(diǎn)，也可認(rèn)為QTU終點(diǎn)(QTU間期)

圖1不同情況下對(duì)T波終點(diǎn)的判斷

圖2 切線法和閾值法測(cè)量QT間期

T波結(jié)束的確定有時(shí)是困難的，甚至是不可能的，并且QRS波的起始和T波的結(jié)束在不同的導(dǎo)聯(lián)中是變化的。 QRS波的起始在V2和V3導(dǎo)聯(lián)中比在肢體導(dǎo)聯(lián)中提前20 ms出現(xiàn)。有些人認(rèn)為正常人不同導(dǎo)聯(lián)測(cè)量的QT間期高達(dá)50 ms的差異是正常的，甚至有人認(rèn)為高達(dá)65 ms的差異仍在正常范圍內(nèi)，而女性的這種差異低于男性。當(dāng)在個(gè)別導(dǎo)聯(lián)測(cè)量QT間期時(shí)，應(yīng)使用顯示最長(zhǎng)QT間期的導(dǎo)聯(lián)，這通常是V2或V3導(dǎo)聯(lián)。但是，如果測(cè)量結(jié)果與其他導(dǎo)聯(lián)相差40 ms以上，則測(cè)量結(jié)果可能出錯(cuò)，應(yīng)考慮相鄰導(dǎo)聯(lián)的測(cè)量結(jié)果。如果T波和U波疊加或不能分離，建議在未顯示U波的導(dǎo)聯(lián)中測(cè)量QT間期，通常為aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)，或者通過繪制延長(zhǎng)T波下降支與基線交點(diǎn)測(cè)量。但應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，以這些方式定義T波的終點(diǎn)可能會(huì)使測(cè)量的QT間期短于實(shí)際測(cè)量的QT間期。建議將時(shí)間對(duì)齊的疊加心電圖導(dǎo)聯(lián)用于測(cè)量，以便于QT間期測(cè)量并驗(yàn)證QT間期的起始點(diǎn)和終點(diǎn)。鑒于QT間期延長(zhǎng)的臨床重要性，有必要用計(jì)算機(jī)算法直觀地驗(yàn)證QT間期延長(zhǎng)[6]。

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)時(shí)QT間期的測(cè)量一直是個(gè)難點(diǎn)，部分研究采取的是測(cè)量Ⅱ?qū)?lián)，如果Ⅱ?qū)?lián)沒有明顯的T波，或因?yàn)樾姆康念潉?dòng)波而造成T波的末端不能被識(shí)別時(shí)，就應(yīng)選擇測(cè)量最長(zhǎng)QT間期。在任何要測(cè)定的患者中，使用相同的心電圖導(dǎo)聯(lián)來評(píng)估整個(gè)研究期間的QT間期。考慮房顫時(shí)可能對(duì)QT間期的影響，建議當(dāng)房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時(shí)，采用恢復(fù)竇性心律至少持續(xù)5 min后的心電圖來評(píng)估QT和RR間期，以排除任何QT/RR滯后作用[7]。

2 常用的QTc的公式及來源

QTc的公式有的采用心動(dòng)周期長(zhǎng)度(RR間期)計(jì)算、有的卻采用HR計(jì)算，為了方程的統(tǒng)一比較，筆者將所有公式均轉(zhuǎn)換用HR計(jì)算，QTc是以HR為60次/分測(cè)得的QT間期為基本的QTc間期，因此，公式轉(zhuǎn)換是以60次/分為基準(zhǔn)。

2.1QTc=QT+154×(1-60/HR) 原公式為QTc=QT+0.154×(1-RR)，即Framingham公式，源于Framingham研究[8]。該研究收納了5 209名年齡介于28～62歲的受試者，測(cè)量是從靜息心電圖獲得的，走紙速度為25 mm/s。最終歸納出一個(gè)線性回歸方程QTc=QT+0.154(1-RR)，研究者認(rèn)為這個(gè)新公式比傳統(tǒng)使用的Bazett公式更精確地校正QT。

2.2QTc= QT/(60/HR)1/2原公式為QTc= QT/RR1/2，即Bazett公式[9]，Bazett公式是來源于70 多年前39 例正常年輕受試者的心電圖分析結(jié)果，至今仍是運(yùn)用最多的QT間期校正方法。

2.3QTc=QT/(60/HR)1/3原公式為QTc=QT/RR1/3，即Fridericia公式，由Fridericia于1920年根據(jù)50例不同年齡的正常人樣本得到[10]。

2.4QTc= QT/(60/HR)0.413原公式為QTc=QT/RR0.413，即Dmitrienko公式，是根據(jù)13 039例患者統(tǒng)計(jì)分析得到，其中男6 351例，女6 688例[11]。

2.5QTcMod=QT×[(120+HR)/180] 即QTcMod公式，是根據(jù)57 595例正常人統(tǒng)計(jì)分析得到，年齡在5至89歲之間，54%為女性[12]。

2.6QTc=QT+1.75×(HR-60) 原公式為 QTc=QT+1.75×(60/RR-60)，即Hodges公式[13]。

3 不同公式在不同HR下QTc值的分布

在以上6個(gè)計(jì)算QTc公式中，右邊有2個(gè)變量，一個(gè)為QT間期(實(shí)際測(cè)量的)，另一個(gè)為HR(即實(shí)際測(cè)量QT間期時(shí)的HR快慢值)。為了探討在不同HR下(慢、正常、快時(shí))QT間期實(shí)際測(cè)量值與QTc的關(guān)系，筆者選擇將HR為40、50、60、80、100、120次/分時(shí)，描繪出QTc與QT之間的線性關(guān)系，并將6個(gè)線性關(guān)系方程的直線放在一起觀察比較，即能看出在不同HR(快慢)下人群測(cè)量的QT間期變化范圍內(nèi)各公式體現(xiàn)出來的QTc間期變化規(guī)律。

筆者采用美國(guó)的免費(fèi)教育軟件《幾何畫板》制作關(guān)于QTc與QT的關(guān)系方程。在《幾何畫板》界面中點(diǎn)擊數(shù)據(jù)欄，在新建參數(shù)項(xiàng)中，建立參數(shù)HR；令QT=x，QTc=y，6個(gè)公式的y分別為f(x)、g(x)、h(x)、q(x)、u(x)、t(x)建立y關(guān)于x的方程，再點(diǎn)擊數(shù)據(jù)欄中的新建函數(shù)項(xiàng)，根據(jù)前述的6個(gè)公式建立各自的方程。點(diǎn)擊方程式，再點(diǎn)擊繪圖欄，從繪圖選項(xiàng)中選取繪制函數(shù)，系統(tǒng)便在二維坐標(biāo)系中自動(dòng)描繪相應(yīng)的y關(guān)于x的直線。采用6種不同的色彩表示不同的方程f(x)黃色、g(x)綠色、h(x)紅色、q(x)藍(lán)色、u(x)紫色、t(x)黑色，分別取HR為40、50、60、80、100、120次/分時(shí)得到了不同HR下的線性方程，見圖3(A、B、C、D、E、F)。

橫坐標(biāo)為QT間期，縱坐標(biāo)為QTc間期，單位為ms; x1-x2為相應(yīng)HR下QT間期正常范圍長(zhǎng)方形內(nèi)各線段所對(duì)應(yīng)的y值為相應(yīng)的QTc范圍

圖3不同心率值(A、B、C、D、E、F分別為40、50、60、80、100、120)時(shí)6個(gè)方程(公式)QT取其相應(yīng)正常值區(qū)間時(shí)，QTc值的計(jì)算值范圍及偏離程度

因在相同HR下，不同的個(gè)體測(cè)量的QT間期不同，但有一個(gè)范圍，筆者根據(jù)上述6個(gè)公式選取的6個(gè)HR點(diǎn)(40、50、60、80、100、120次/分)建立的6種方程，每個(gè)HR值所對(duì)應(yīng)的QT間期有一個(gè)區(qū)間，參照《臨床心電圖學(xué)》(黃宛主編，1979年版)[14]中關(guān)于QT間期在不同HR下的分布區(qū)間(圖4)查得HR分別為40、50、60、80、100、120次/分HR點(diǎn)時(shí)的QT間期范圍分別為[416，500]、[360，490]、[320，436]、[290，390]、[270，355]、[250，320]將上述各自在不同HR下的QT間期范圍[x1，x2]代入“邊界”方程中確定上、下位點(diǎn)，利用相關(guān)程序作一長(zhǎng)方形，長(zhǎng)方行所包涵的各方程的直線段所對(duì)應(yīng)的y值[y1，y2]即為相應(yīng)的QT間期對(duì)應(yīng)的QTc變化范圍，直線的走向代表QTc變化的趨勢(shì)。

100%的粗線代表平均值，其上下方的曲線表示一般的最高及最低范圍QT間期及RR間隔的單位為百分之一秒，心率的單位為次/分

圖4不同心率時(shí)QT間期的正常范圍[14]

當(dāng)HR=60次/分(圖3C)，所有公式y(tǒng)=x，即QTc=QT，這是標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)的QT間期，是人為定義下的標(biāo)準(zhǔn)狀況，故所測(cè)QT=QTc，正常范圍[320，436]。

當(dāng)HR=40、50次/分時(shí)(圖3A、B)，與60次/分(圖3C)相比，長(zhǎng)方形中的各方程的線段向右下偏離45度線，40次/分的偏離程度明顯大于50次/分時(shí)，且各方程線段的距離亦較大。40次/分時(shí)，各方程線段偏離由小至大順序，u(x)q(x)

當(dāng)HR=80、100、120次/分時(shí)(圖3D、E、F)，與60次/分(圖3C)相比，長(zhǎng)方形中的各方程的線段向左上方偏離45度線(y=x)，HR越快，偏離越大，6個(gè)方程顯示的線段所占的寬度越寬。當(dāng)HR=80次/分時(shí)，偏離由小至大的順序：h(x)

4 如何選擇QTc的計(jì)算公式

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，QT間期隨HR呈反向變化，為了標(biāo)準(zhǔn)化HR進(jìn)行QT間期的比較，人為規(guī)定當(dāng)HR為60次/分時(shí)測(cè)得的QT間期為標(biāo)準(zhǔn)化的QT間期，在非60次/分下測(cè)量的QT間期必須校正為60次/分時(shí)的QT間期，即QTc間期。筆者對(duì)6個(gè)公式，設(shè)定在不同HR時(shí)繪制的直線方程軌跡中發(fā)現(xiàn)，在HR 慢時(shí)，各公式相對(duì)應(yīng)的直線向右下方偏離45度線，說明校正的QT(QTc)小于實(shí)測(cè)的QT間期；反之，當(dāng)HR快時(shí)，各公式相對(duì)應(yīng)的直線向左上方偏離45度線，說明QTc大于實(shí)測(cè)的QT間期，這樣就達(dá)到了校正的目的。偏離45度線程度越大，校正的值越大。當(dāng)HR為50、80次/分時(shí)，所有公式相對(duì)應(yīng)的直線偏離45度線的范圍最小，分別為14～25 ms和15～25 ms，說明HR在50～80次/分之間時(shí)，所有公式計(jì)算的QTc差別不大。在選取的所有5個(gè)HR點(diǎn)(60次/分作為標(biāo)準(zhǔn)除外)中，Bazett公式所表示的直線偏離45度線最大，說明其會(huì)低估(HR慢時(shí))或高估(HR快時(shí))QTc，由于Bazett公式源自39例樣本的正常年輕人，例數(shù)太少，且結(jié)合本研究，其偏離程度又高，故建議計(jì)算QTc時(shí)不宜選用，此與美國(guó)FDA觀點(diǎn)一致[2]。

當(dāng)HR慢時(shí)如40次/分，Hodges公式[u(x)]偏離45度線最小，與其他公式比較會(huì)高估QTc，當(dāng)HR快時(shí)(如100、120次/分)，F(xiàn)ridericia公式[h(x)]和Framingham公式[f(x)]偏離45度線最小，與其他公式比較，會(huì)低估QTc。

與其他公式相比，在所有HR段，Dmitrienko公式[g(x)]和QTcMod公式[t(x)]，既不高估QTc，也不低估QTc，介入所有公式之間。筆者推薦在所有HR范圍內(nèi)，使用此兩公式，則能比較客觀地計(jì)算QTc；此與Dmitrienko公式經(jīng)過Bazett公式和Fridericia公式發(fā)展而來，且樣本例較多(13 039)有關(guān)；QTcMod公式則來源于更多樣本量(57 595)，故由此公式計(jì)算而來的QTc可能也接近客觀真實(shí)世界的QTc。

另外房顫患者測(cè)量QT間期及使用公式得到QTc也是一個(gè)挑戰(zhàn)，無論是測(cè)量QT間期還是使用哪種公式去得到QTc間期的研究尚不多，值得我們進(jìn)一步探索。