俞婭婭 李小榮 余金波 楊兵，

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是臨床上常見(jiàn)的心律失常。全球范圍內(nèi)房顫的發(fā)病率及患病率居高不下，2010年全球估測(cè)有房顫患者3 350萬(wàn)，其中男性2 090萬(wàn)，女性1 260萬(wàn)，發(fā)展中國(guó)家的房顫發(fā)病率及患病率高于發(fā)達(dá)國(guó)家[1]。中國(guó)的房顫患病2004年報(bào)道的人數(shù)高達(dá)800～1 000萬(wàn)之多，其中80 歲以上人群患病率達(dá)7.5%以上[2]。房顫危害嚴(yán)重，不僅降低患者生活質(zhì)量，也容易導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如卒中和心力衰竭等。房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的5倍，且房顫引起的卒中往往比非房顫患者的卒中更具致殘性和致命性[3-4]。房顫還常常引起患者的心理障礙，致使患者出現(xiàn)焦慮和抑郁等癥狀[5]。此外，房顫常與心血管和非心血管的各種危險(xiǎn)因素和疾病共存，進(jìn)一步導(dǎo)致房顫危害的復(fù)雜化。

在過(guò)去的數(shù)十年中，房顫的管理策略主要集中在通過(guò)口服抗凝藥物(OACs)以減少患者缺血性卒中上。口服OACs可以降低房顫患者64%的卒中風(fēng)險(xiǎn)和26%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。然而，近期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者的全因死亡率一直居高不下(4.6%/年)，其中僅10%的死亡與卒中有關(guān)，70%的死亡與心血管疾病有關(guān)[7]。這些數(shù)據(jù)表明，除了抗凝治療外，對(duì)房顫患者應(yīng)采取更綜合、更科學(xué)、更全面的優(yōu)化管理，以降低房顫患者死亡率和不良事件的發(fā)生。房顫綜合管理ABC方案(簡(jiǎn)稱“ABC方案”)是國(guó)際著名專家Lip教授提出的一種簡(jiǎn)單易記、實(shí)用方便的房顫綜合管理方案，主要致力于提高患者、公眾、臨床醫(yī)生和護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)及綜合管理決策能力。ABC方案具體為：A(avoid stroke)，即避免卒中；B(better symptom management)，即更好的癥狀控制；C(cardiovascular and comorbidity risk reduction)，即減少心血管和合并癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。筆者將詳述這一管理方案。

1 A卒中預(yù)防

房顫相關(guān)卒中具有致殘風(fēng)險(xiǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的“三高”特點(diǎn)[4],因此，預(yù)防卒中是房顫治療的首要任務(wù)。ABC方案將卒中預(yù)防的管理歸納為“三部曲”。

1.1“卒中預(yù)防”第一步 識(shí)別低危人群 研究證實(shí)，CHADS2評(píng)分為0分的患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并不低[9]。與CHADS2評(píng)分比較，CHA2DS2-VASc評(píng)分增加且細(xì)化了卒中危險(xiǎn)因素，能更精確地篩選出卒中低危患者。有研究結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分的患者年事件率小于1%[4]。因此，2016ESC房顫管理指南建議[10]，CHA2DS2-ⅤASc 評(píng)分0分的男性和1分的女性均為卒中低風(fēng)險(xiǎn)患者，不推薦抗凝治療，以減少不必要的出血事件。

1.2“卒中預(yù)防”第二步 對(duì)卒中高危患者提供卒中預(yù)防方案并評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-ⅤASc 評(píng)分≥1分的男性和≥2分的女性為卒中的中高?；颊?，均應(yīng)啟動(dòng)抗凝治療。只要口服抗凝藥物，就可能面臨出血風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于應(yīng)用口服抗凝藥物的房顫患者，應(yīng)根據(jù)HAS-BLED評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。HAS-BLED評(píng)分≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)高，但并不妨礙抗凝藥的應(yīng)用，而是應(yīng)定期評(píng)估和隨訪此類患者，并積極糾正出血危險(xiǎn)因素，如高血壓、維生素K的拮抗劑治療時(shí)國(guó)際正常化比率(INR)不穩(wěn)定、抗血小板藥物誘導(dǎo)的出血、過(guò)量飲酒、肝腎功能不全等[4]。如患者確實(shí)不適合抗凝治療、或抗凝期間仍有卒中發(fā)生、或出血評(píng)分≥3分，可以考慮左心耳介入封堵或外科干預(yù)治療[11]。

1.3“卒中預(yù)防”第三步 抗凝藥物的選擇華法林是傳統(tǒng)抗凝藥物，有明確降低房顫相關(guān)的卒中風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中重度二尖瓣狹窄和機(jī)械性心臟瓣膜病合并房顫患者，華法林目前是唯一安全有效抗凝藥物[12]。華法林抗凝治療的效益和安全性取決于抗凝治療的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，其監(jiān)測(cè)指標(biāo)通常用INR在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比(time in therapeutic range，TTR) 表示，華法林治療期間應(yīng)盡量使TTR>60%。TTR有諸多影響因素，一般采用SAMe-TT2R2積分評(píng)估，SAMe-TT2R2積分≥2分，INR可能控制不佳，此時(shí)應(yīng)推薦新型口服抗凝藥(NOAC)[13]。NOAC包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群和直接X(jué)a因子抑制劑阿哌沙班、利伐沙班以及依度沙班。RE-LY[14]、ROCKETAF[15]、XANTUS[16]等多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，與華法林相比，NOAC在療效、安全性、依從性方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，NOAC可以使全身血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)降低19%，使顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低50%，全因死亡率降低10%[4]。目前歐洲房顫指南[10]和國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[17]均推薦將NOAC作為IA類推薦，對(duì)于新啟動(dòng)抗凝治療的患者，如果沒(méi)有禁忌證，鑒于NOAC較華法林的凈獲益增加，推薦優(yōu)先選用NOAC。

2 B癥狀控制

房顫時(shí)快而不規(guī)則的心室率是引起患者心悸、胸悶、乏力等不適癥狀的主要原因?？茖W(xué)的進(jìn)行癥狀管理, 有效的改善臨床癥狀, 是提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。但亦有約30%的房顫患者無(wú)癥狀，稱之為沉默性房顫，其往往在急性卒中之后被診斷[18]。

2.1心室率控制 對(duì)于快速性心室率房顫患者，控制心室率可改善患者的癥狀及心功能。目前，房顫患者的最佳心室率控制目標(biāo)值尚不明確，臨床醫(yī)生在進(jìn)行心室率控制時(shí)需個(gè)體化對(duì)待，根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度及合并癥如心臟瓣膜病、基礎(chǔ)心功能狀態(tài)、是否存在心室預(yù)激等情況決定心室率控制目標(biāo)[17]。心室率控制的常用藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(維拉帕米和地爾硫艸卓)、洋地黃及某些抗心律失常藥物如胺碘酮等。其中β受體阻滯劑是應(yīng)用最廣泛的降低心室率的藥物，可作為一線治療選擇[19]。

2.2節(jié)律控制 竇性心律是人類的天然心律，理論上無(wú)論心室率快慢，恢復(fù)竇性心律可改善患者的心功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量、減少血栓栓塞的發(fā)生。房顫的復(fù)律主要通過(guò)自然轉(zhuǎn)復(fù)、藥物與電復(fù)律和導(dǎo)管消融四種方式。用于房顫復(fù)律的主要藥物是Ic類(氟卡尼、普羅帕酮)和Ⅲ類(胺碘酮、伊布利特、多非利特、決奈達(dá)隆) ，它們分別通過(guò)減慢傳導(dǎo)速度和延長(zhǎng)有效不應(yīng)期終止折返激動(dòng)，從而達(dá)到轉(zhuǎn)復(fù)房顫的目的[17]。同步直流電復(fù)律是轉(zhuǎn)復(fù)房顫的有效手段，伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙及預(yù)激綜合征伴快速心室率的房顫首選電復(fù)律。導(dǎo)管消融治療在維持竇性心律和改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)于抗心律失常藥物。CASTLE-AF 研究[20]顯示，與藥物治療相比，對(duì)房顫合并心力衰竭的患者行導(dǎo)管消融治療的全因死亡或因心力衰竭惡化住院的復(fù)合終點(diǎn)顯著下降。CABANA 試驗(yàn)[21-22]比較了房顫導(dǎo)管消融與藥物治療的結(jié)果，其一級(jí)終點(diǎn)(死亡、致殘性卒中、嚴(yán)重出血及心臟驟停)兩組間雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但亞組分析顯示導(dǎo)管消融明顯減少死亡或心血管住院復(fù)合終點(diǎn)17%，減少47%的房顫復(fù)發(fā); 與實(shí)際接受藥物治療相比，接受導(dǎo)管消融的患者可減少33%的主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生和40%的死亡。隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融的成功率可近90%，持續(xù)性房顫可達(dá)70%以上，導(dǎo)管消融將是恢復(fù)竇性心律的重要治療方法[22-23]。

3 C危險(xiǎn)因素管理

房顫患者常合并有多種心血管危險(xiǎn)因素和伴隨疾病。ABC方案的第三部分是以綜合管理的方式處理可控制的心血管危險(xiǎn)因素，包括吸煙、飲酒、肥胖、高血壓、心力衰竭、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征和潛在的心臟缺血等，以減少卒中和心血管疾病事件的發(fā)生。這需要患者、護(hù)理人員、導(dǎo)管消融醫(yī)生及全科醫(yī)生等參與，共同控制心血管危險(xiǎn)因素和伴隨疾病，減少房顫的發(fā)生和發(fā)作次數(shù)，降低消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率。

高血壓是房顫最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。在血壓控制不佳的患者中，房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤其顯著。Okin等[24]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用降壓藥物控制血壓達(dá)到嚴(yán)格的水平(<130 mmHg)較寬松的血壓水平(< 140 mmHg)可降低房顫發(fā)生率，但目前尚沒(méi)有證據(jù)表明高血壓患者有效預(yù)防房顫的最佳靶血壓水平。

糖尿病是另一個(gè)常見(jiàn)的心血管疾病危險(xiǎn)因素。標(biāo)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，在房顫消融的患者中，血糖異常的患者心房電壓明顯降低，心房總激動(dòng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，說(shuō)明血糖異?？蓪?duì)心房基質(zhì)產(chǎn)生不利影響[25]。該研究也發(fā)現(xiàn)血糖異?；颊叻款潖?fù)發(fā)率明顯升高(18.5% vs 8.0%，P=0.022)?？梢?jiàn)糖尿病對(duì)房顫的產(chǎn)生和房顫的復(fù)發(fā)有著促進(jìn)作用，良好的血糖控制可以減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

近年發(fā)現(xiàn)肥胖與房顫有密切聯(lián)系，可使房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高20%[26]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)過(guò)度肥胖導(dǎo)致心房重構(gòu)可能為其中機(jī)制，肥胖可增加左房體積及纖維化，降低心房電傳導(dǎo)速度，增加電傳導(dǎo)的各向異質(zhì)性，從而誘發(fā)房顫的發(fā)生[27]。臨床研究表明，在合并陣發(fā)性房顫的肥胖患者中，管理體重組較對(duì)照組體重明顯減輕(14.3 kg vs 3.6 kg)，相對(duì)應(yīng)的房顫負(fù)荷評(píng)分、房顫癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分、房顫發(fā)作頻次均明顯減少[28]。減輕體重還可以延緩陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫的進(jìn)展。

此外，飲酒與房顫風(fēng)險(xiǎn)之間也存在線性的劑量-反應(yīng)關(guān)系，如每天飲酒1杯，房顫風(fēng)險(xiǎn)增加8%[29]。教育和咨詢可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)治療的理解和依從性。越來(lái)越多的證據(jù)表明生活方式的干預(yù)可以預(yù)防房顫和減緩心律失常的進(jìn)展，并有可能減少心血管住院和死亡率。

4 房顫“ABC管理方案”對(duì)臨床結(jié)局的影響

ATHERO-AF研究[30]納入882例口服華法林的非瓣膜性房顫患者，將其分為“ABC組”和“非ABC組”，探討“ABC方案”對(duì)真實(shí)世界人群心血管事件的影響，研究顯示，根據(jù)ABC方案進(jìn)行綜合管理可顯著降低心血管事件的發(fā)生率(1.8% vs 4.5%,P=0.001)，這表明采用ABC方案優(yōu)化房顫患者的管理獲益明顯。對(duì)ATHERO-AF研究中患者心血管事件相關(guān)醫(yī)療成本進(jìn)行探索性分析表明，ABC組較非ABC組節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用2 776歐元。該研究提示應(yīng)用ABC方案作為房顫管理策略，可明顯降低心血管事件和醫(yī)療成本[31]。

對(duì)AFFIRM試驗(yàn)[32]事后資料分析顯示，3 169例房顫患者中僅有222例(7%)滿足“ABC組”，其余2 947例為“非ABC組”。在平均隨訪3.7年中，“ABC組”患者的全因死亡率、聯(lián)合終點(diǎn)和首次住院均顯著低于“非ABC組”。二次分析顯示，“ABC組“大出血、心血管病死亡和首次因心血管病住院率，以及多次住院和總住院次數(shù)均較低(P<0.001)。該分析結(jié)果表明，“ABC方案”以整體的方式簡(jiǎn)化房顫患者的綜合管理，并大幅度降低了死亡、卒中、大出血等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

5 小結(jié)

隨著人口老齡化，房顫的患病人數(shù)越來(lái)越多，警示我們需優(yōu)化對(duì)房顫的管理策略，以減少房顫的發(fā)病率和致死率、致殘率。“ABC方案”將房顫的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防簡(jiǎn)易化、流程化(見(jiàn)圖1)，可以讓更多的基層醫(yī)生全面把握房顫患者綜合管理的關(guān)鍵因素，不僅可降低患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)及住院率，改善患者預(yù)后，還可降低社會(huì)的醫(yī)療成本，是一種值得廣泛推廣的房顫綜合管理方案。

VKA=維生素K拮抗劑；TTR=國(guó)際正?；嚷试谥委煼秶鷥?nèi)的時(shí)間百分比；NOAC=新型口服抗凝藥；OSAS=阻塞性睡眠暫停綜合征

圖1房顫的綜合管理：ABC方案