徐臣年，金 屏，劉 洋，楊 劍

1 臨床資料

患者，女，70 歲，主因“間歇性心悸、氣短、胸悶、胸痛13 年，加重1 月”入院。 入院時體溫36.5℃，心率80 次／min，呼吸20 次／min，血壓130／75 mm Hg；體格檢查：聽診胸骨左緣第2 肋間舒張期嘆氣樣雜音。 血生化檢測：血白細(xì)胞10.36×109／L，腦鈉肽585.9.8 pg／ml，肌鈣蛋白I 2.02 ng／ml，肌紅蛋白102.8 ng／ml，肌酸激酶同工酶17.0 ng／ml。 心臟超聲提示：主動脈瓣狹窄（最大壓差27 mm Hg）合并關(guān)閉不全伴多發(fā)鈣化，射血分?jǐn)?shù)（EF）為40%，瓣下反流（大量，約16 ml），二尖瓣、三尖瓣少量反流，主動脈瓣瓣口面積1.7 cm2（圖1）。 CT 血管成像（CT angiography，CTA）檢查顯示主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全影像，主動脈硬化。 既往高血壓病史，入院后給予強(qiáng)心、利尿等藥物治療，效果不佳。 綜合患者病情以及知情同意原則下，擬制定治療方案為經(jīng)心尖導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）治療。

根據(jù)患者CTA 數(shù)據(jù)進(jìn)行重建并行術(shù)前影像學(xué)評估（圖2）。 主動脈瓣瓣環(huán)長徑23.3 mm，短徑19.1 mm；左室流出道長徑25.6 mm，短徑17.2 mm；左側(cè)冠狀動脈距瓣環(huán)平面距離11.3 mm ，右側(cè)冠狀動脈距瓣環(huán)平面距離10.2 mm；主動脈與左心室成角150°；左心室腔心尖部部分膨出，室壁薄弱。 并利用患者CT 重建數(shù)據(jù)結(jié)合3 D 打印技術(shù)制作患者主動脈根部模型，輔助術(shù)前評估（圖3）。

圖1 術(shù)前超聲心動圖檢查

圖2 術(shù)前CT 評估結(jié)果

圖3 術(shù)前3 D 打印模型評估

全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)股靜脈處穿刺，置入6 F 靜脈鞘管，給予肝素3 000 U，觀察活化凝血時間是否大于480 s 及是否有血凝塊。 透視下確定心尖部位置，在胸骨左緣第4 肋間做3 cm 切口，逐層切開皮膚、皮下組織，進(jìn)入胸腔，切開心包并懸吊。撐開器撐開肋間隙暴露心前區(qū)，可見心尖區(qū)5 cm×4 cm 室壁薄弱區(qū)域，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，考慮為左心室憩室（圖4），位置靠近前降支，經(jīng)心尖途徑在此部位無做荷包縫合位置，且后期縫合風(fēng)險高。 術(shù)中即刻將心尖部紗布填塞，保持無菌狀態(tài)；在右側(cè)股靜脈穿刺處切開暴露右側(cè)股動脈，左側(cè)穿刺股動脈；右側(cè)股動脈作為瓣膜輸送系統(tǒng)入路，左側(cè)股動脈造影，右側(cè)股靜脈作為球囊起搏入路。 調(diào)試起搏導(dǎo)管至右心室心尖處，根據(jù)術(shù)前CT 評估選擇26＃ Venus-A支架瓣膜，瓣膜輸送系統(tǒng)跨越主動脈瓣口至瓣環(huán)水平，根據(jù)造影確定位置，起搏心率180 次／min，調(diào)整瓣膜位置準(zhǔn)確釋放，造影顯示瓣膜位置是否良好（圖5），確認(rèn)正常后，退出瓣膜輸送系統(tǒng)，術(shù)后即刻經(jīng)食管超聲心動圖評估（圖6）。 Prolene 線縫合右側(cè)股動脈，左側(cè)股動脈穿刺處以血管閉合器閉合，逐層縫合胸前區(qū)切口處，局部壓迫止血。 患者送監(jiān)護(hù)室觀察，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房。

圖4 術(shù)中心前區(qū)小切口開放心包腔后

圖5 術(shù)中數(shù)字減影造影顯示瓣膜釋放過程

圖6 術(shù)后即刻經(jīng)食管超聲檢查

2 結(jié) 果

術(shù)后7 d 出院，目前密切隨訪中。

3 討 論

主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全是常見的心臟瓣膜病，多為老年主動脈瓣退行性變及風(fēng)濕性改變引起［1］。 以往傳統(tǒng)治療方法是外科開胸?fù)Q瓣，由于需要在胸部正中切口并在體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)時間相對長、造成的損傷也相對大，同時對于置換機(jī)械瓣術(shù)后患者需終身口服華法林抗凝。 而對于老年、心功能差患者開胸?fù)Q瓣風(fēng)險也相對高［2］，甚至不能耐受手術(shù)。 TAVR 問世以來，其微創(chuàng)特點讓其迅速推廣開來，多項臨床研究證實了其中遠(yuǎn)期效果，已成為用于治療不適合傳統(tǒng)開胸?fù)Q瓣患者的有效治療方法之一。 然后，在國內(nèi)，多家心血管內(nèi)外科中心都努力在臨床病例的積累中總結(jié)適合國人國情的TAVR 手術(shù)適應(yīng)證。

本例患者術(shù)前CT 發(fā)現(xiàn)左心室壁的異常，但是由于患者病情及主動脈根部的解剖結(jié)構(gòu)，原定的手術(shù)方案為經(jīng)心尖TAVR，然而由于手術(shù)入路條件不允許，而改為經(jīng)股動脈途徑。 術(shù)后結(jié)合術(shù)前術(shù)中影像學(xué)結(jié)果以及術(shù)中術(shù)野所見分析該患者心尖部室壁薄弱區(qū)部位應(yīng)為左心室憩室。 左心室憩室為少見心臟疾病，常合并有其他先天性異常，多為偶然發(fā)現(xiàn)［3］。 多無癥狀，但也可能引起心源性休克、心肌缺血以及心律失常甚至猝死。 常需與心梗后左心室室壁瘤相鑒別，憩室還是有功能，而室壁瘤無心肌功能，結(jié)合患者病史，故筆者傾向于左心室憩室診斷。關(guān)于其治療，臨床上可根據(jù)患者病情決定手術(shù)治療及保守治療，目前并未見TAVR 術(shù)中發(fā)現(xiàn)左心室憩室的報道，本例中患者左心室憩室位置特殊（靠近冠狀動脈前降支），考慮保守治療、定期復(fù)查。

本病例也提示了TAVR 術(shù)前影像學(xué)評估的重要性［4］。 目前超聲及CT 是最常用的影像學(xué)評價手段，筆者所在西京醫(yī)院心外科還嘗試引入了3D 打印技術(shù)［5-8］，針對不同患者個體化建立病變部位解剖模型，在體外進(jìn)行立體化觀察、評估、模擬。 本例術(shù)前評估集中在病變的主動脈瓣膜周圍，提示對于特殊病例的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)建立相應(yīng)的心血管模型甚至全心打印模型也是可行的。 在精細(xì)的影像學(xué)評估的同時，也需注意對于突發(fā)情況的應(yīng)急預(yù)案，有最佳手術(shù)方案也要有備選手術(shù)方案。

綜上，TAVR 手術(shù)對于主動脈瓣疾病患者安全性、有效性已經(jīng)得到證實，制定符合國人病情特點的適應(yīng)證需要更多臨床經(jīng)驗的積累與大樣本臨床研究的開展。