易秋月，師 桃，閆 煬，黎 明，郝軍軍，楊 陽，李建鵬，梁哲勇，任滬平

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進步，“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術(shù)的各個領(lǐng)域。 在20 世紀90 年代中期，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)已被證實可減少與心臟手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率、減輕術(shù)后疼痛和失血，改善預(yù)后，縮短住院時間和減少患者的住院費用。 此外，人們認為切口越小，對膈肌的干擾越小，尤其對呼吸功能的影響更小。 因此，在保證手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量的前提下，為了美觀、減少損傷、加快恢復(fù)和減少醫(yī)療費用的目的，以小切口為主的微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)越來越受到重視。 筆者比較分析本院自2018 年2 月到2019 年1 月，經(jīng)右側(cè)前外側(cè)胸腔切開術(shù)和常規(guī)全胸骨切開行二尖瓣置換或成形術(shù)患者的短期預(yù)后及相關(guān)的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究總共86 例患者行二尖瓣置換或成形術(shù)納入研究。 除外年齡超過70 歲、同期行主動脈瓣置換、三尖瓣成形、冠狀動脈旁路移植術(shù)、感染性心內(nèi)膜炎和再次手術(shù)患者。 根據(jù)手術(shù)切口路徑不同將患者分為2 組。 A 組（微創(chuàng)組，n ＝41）；B組（常規(guī)組，n ＝45）。

患者術(shù)前數(shù)據(jù)收集包括病史采集，臨床檢查、實驗室檢查、心電圖、心動超聲、X 光片。 患者一般資料見表1。 術(shù)中包括麻醉方法、食道超聲、手術(shù)時間、阻斷時間、心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）時間、切口大小。 術(shù)后ICU 呼吸機支持時間、輸血量、引流量、ICU 時間。 出現(xiàn)的并發(fā)癥：傷口感染、心律失常、肺部并發(fā)癥、術(shù)后傷口恢復(fù)情況，有無疼痛等。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術(shù)路徑的選擇 肥胖、胸腔粘連嚴重、肺功能不全、心功能差等，已排除了不選擇小切口手術(shù)。如果手術(shù)特別困難或手術(shù)時間明顯延長，及時改用胸骨正中切開術(shù)。 A 組：經(jīng)右側(cè)前外側(cè)胸腔切開，直視下股動脈、股靜脈及右頸內(nèi)靜脈插管建立CPB。 B組：常規(guī)全胸骨切開，經(jīng)升主動脈、上下腔靜脈插管建立CPB。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均在全麻CPB 下手術(shù)。A 組通過右肺靜脈前的左心房切口探查二尖瓣；B組經(jīng)左房切口探查二尖瓣，常規(guī)行二尖瓣置換或者成形術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 軟件對兩組指標進行統(tǒng)計分析，所有計量指標以均數(shù)±標準差表示，比較采用t 檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)及百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher＇s 精確檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標 兩組患者術(shù)中主動脈阻斷時間、CPB 時間和總手術(shù)時間比較，A 組均明顯長于B 組（ P ＜0.01）；A 組切口長度明顯小于B 組（ P ＜0.01）。兩組患者術(shù)中食道超聲，未見二尖瓣漏或者反流。見表2。

表2 兩組患者術(shù)式和術(shù)中指標比較

2.ICU 指標 兩組患者術(shù)后24 h 失血量和輸血量比較，A 組均明顯低于B 組（ P ＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 兩組術(shù)后機械通氣時間、ICU 時間、二次開胸止血均相似，無統(tǒng)計學(xué)差異。 術(shù)后心律失常、肺部并發(fā)癥等無統(tǒng)計學(xué)差異。 兩組患者均無死亡、傷口感染、中風(fēng)、腎功能衰竭等并發(fā)癥。 見表3。

3 討 論

胸骨正中切口是瓣膜手術(shù)的標準路徑，經(jīng)過很多年實踐發(fā)現(xiàn)，其創(chuàng)傷大，術(shù)后出血，傷口感染，腰疼，胸骨裂開及胸廓的穩(wěn)定性較差，且疤痕明顯是此路徑容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。 隨著人們生活水平的提高，對美的要求也隨之提高，尋找更小且安全的切口是時代發(fā)展的要求［1］。 研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)安全，可最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者康復(fù)，不影響手術(shù)修復(fù)或替代技術(shù)［2］。 很多機構(gòu)認為微創(chuàng)是一種可行安全的替代傳統(tǒng)全胸骨切開行二尖瓣修復(fù)或替換的方法［3-5］。 本研究表明，經(jīng)右前外側(cè)第四肋間切口行二尖瓣手術(shù)切口小，術(shù)后引流量少，可減少輸血量，患者術(shù)后傷口疼痛發(fā)生率低，但有增加手術(shù)時間的風(fēng)險。

表3 兩組術(shù)后ICU 指標比較

微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)或替換有很多手術(shù)路徑，筆者選擇的路徑為右側(cè)前外側(cè)切口，此切口與心臟的距離較短，便于手術(shù)操作，不需要橫斷肋骨或犧牲右胸內(nèi)動脈，可保持胸廓的完整性，且切口隱蔽，顯露較好；但是術(shù)中應(yīng)仔細懸吊心包并向右側(cè)牽拉，同時注意保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，必要時在建立CPB 后再次懸吊牽拉，如術(shù)中出現(xiàn)意外，應(yīng)及時果斷擴大切口，必要時轉(zhuǎn)正中切開胸骨以保證術(shù)野顯露及患者安全。

在本研究中，術(shù)前評估兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異。 術(shù)中比較，升主動脈阻斷時間、CPB 時間和總的手術(shù)時間，微創(chuàng)組明顯長于常規(guī)組，這與國內(nèi)學(xué)者分析報道的基本一致［6-7］。 這可能與新開展的手術(shù)，輔助設(shè)備不夠齊全，而且切口小，視線沒有正中開胸那么好有關(guān)系，相信隨著設(shè)備和技術(shù)的改善，這個結(jié)果會有明顯的改變。 另外，在2011 年國際微創(chuàng)專家共識中表明，微創(chuàng)組手術(shù)時間長于對照組［8］。 最近的幾項關(guān)于二尖瓣手術(shù)的META 分析也表明，微創(chuàng)增加了升主動脈阻斷時間、CPB 時間及手術(shù)時間［9-10］。 然而，微創(chuàng)手術(shù)中最顯著的優(yōu)勢是切口小。 本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組切口長度明顯小于常規(guī)組，讓患者有更好的美容外觀，特別是女性和瘢痕體質(zhì)的患者來說，受益更多。 隨著微創(chuàng)器械的改進和技術(shù)水平的提高，手術(shù)切口還可以更小。

在ICU 的進程中，微創(chuàng)組術(shù)后需要機械通氣時間短于傳統(tǒng)組，但沒有統(tǒng)計學(xué)意義。 這可能與ICU醫(yī)生采用了早拔管策略有關(guān)。 最近兩項關(guān)于二尖瓣手術(shù)的META 分析綜述是基于一些隨機對照試驗和大量的非隨機證據(jù)，表明微創(chuàng)手術(shù)有一些好處，如減少出血、房顫、胸骨傷口感染和ICU 住院時間［5，9］。 在本研究中，術(shù)后24 h 出血量及輸血量微創(chuàng)組少于傳統(tǒng)組，有統(tǒng)計學(xué)意義。 心律失常、胸骨傷口感染及ICU 住院時間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。 其他研究也表明，微創(chuàng)組機械通氣時間短、早期出血量和輸血量較少［5］。

Mihaljevic 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組和傳統(tǒng)開胸組患者術(shù)后三天內(nèi)的疼痛評分沒有差異，第四天70%患者幾乎沒有疼痛感覺。 而Svensson 等［12］研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組患者術(shù)后24 h 內(nèi)疼痛明顯減輕，之后疼痛評分沒有區(qū)別。 本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)開胸組術(shù)后57.78%患者傷口疼痛明顯，需要藥物干預(yù)才能緩解，而微創(chuàng)組僅有24.39%的患者術(shù)后出現(xiàn)傷口疼痛，兩組有顯著差異。 這可能與麻醉醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束時給微創(chuàng)的患者常規(guī)做了超聲引導(dǎo)下的肋間神經(jīng)阻滯，從而減輕了一部分患者的疼痛有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)右前外側(cè)第四肋間切口行二尖瓣外科手術(shù)是一種新穎、有前景的手術(shù)方法。 本研究表明，這種方法是可行和安全的。 具有美容效果好、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，缺點是有它增加手術(shù)時間的風(fēng)險。 此研究樣本量有限，長期結(jié)果將在進一步的臨床研究中進行評估。