姜 鑫，趙 悅，文增瑞，蔡 茗，葛建軍，周正春，左 逸，程光存

急性Stanford A 型主動脈夾層（acute Stanford type A aortic dissection， ATAAD）是心血管疾病中最為危急兇險的疾病之一，盡管在診斷、醫(yī)學治療和外科技術方面有所改進，但患者發(fā)病率和死亡率仍然很高，未經(jīng)治療的患者1 周內(nèi)死亡率高達50%［1］，1個月內(nèi)死亡率達到60%～70%［2］。 目前首選治療方式是及時行外科手術，雖然隨著外科手術的不斷進步，死亡率已大幅降低，但主動脈夾層術后的死亡率仍在10%左右。 本研究旨在通過回顧性分析行全弓置換術的ATAAD 患者臨床資料，探討造成術后30 d 內(nèi)死亡的相關危險因素，為臨床工作中降低術后死亡率提供線索和科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院心臟大血管外科于2016 年12 月至2020 年5月行全弓置換的Stanford A 型主動脈夾層患者158例，患者術前均經(jīng)心臟彩超及胸腹主動脈血管成像確診并完善術前實驗室檢查。 排除標準：未行手術者、醫(yī)囑轉院、臨床資料不完整者。 根據(jù)術后是否30 d 內(nèi)（包括30 d）死亡將病例分為死亡組（14 例）和存活組（144 例）。 其中死亡組男性11 人，女性3人，平均年齡（48.57±13.48）歲；存活組男性118 人，女性26 人，平均年齡（48.08±10.32）歲。 本研究符合醫(yī)學倫理學要求。

1.2 手術方式 取胸骨正中切口，右側鎖骨下動脈及股動脈插管，右心房插管，建立心肺轉流（cardiopulmonary bypass， CPB）。 鼻溫降至25℃時松開主動脈阻斷鉗停循環(huán)，經(jīng)右鎖骨下動脈選擇性腦灌注，流量維持5～10 ml／（kg·min），切開主動脈弓行全弓置換［3］，術中根據(jù)夾層累及范圍及根部病變程度選擇Bentall 術、Wheat 術等。 各分支血管吻合后檢查無明顯活動性出血，升溫至鼻溫37℃，逐步停止CPB。 拔出動靜脈插管，充分止血后逐層關胸。

1.3 觀察指標 對入選患者的臨床基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心包積液、術前肝功能異常（谷丙轉氨酶＞40 U／L）、術前腎功能異常（肌酐＞120 μmol／L）、馬凡綜合征；手術時間、心肺轉流（cardiopulmonary bypass time， CPB）時間、主動脈阻斷時間、停循環(huán)時間、術中輸血制品量；術后24 h 引流量，是否術后輸血、二次開胸、二次插管、肝損傷（術后1 周內(nèi)出現(xiàn)谷丙轉氨酶＞200 U／L，總膽紅素＞50 mmol／L）、腎臟替代治療、ICU 住院時間等方面進行回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（s）表示，組間比較采用t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位間距［Q（Q1，Q3）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗、連續(xù)性校正的χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗。 將單因素分析中P ＜0.1 的因素納入多因素二元logistic 分析，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床基線資料 術后死亡率為8.9%。 與存活組相比，死亡組術前腎功能異常（表1）、術中主動脈阻斷時間更長、術后二次插管、肝損傷、腎臟替代治療的比例均更高（表2），差異均有統(tǒng)計學意義（ P ＜0.05）。

2.2 多因素logistic 分析 對表1、表2 中兩組具有顯著性差異的因素納入logistic 回歸分析，結果提示：主動脈阻斷時間、二次插管、腎臟替代治療是ATAAD 患者術后30 d 發(fā)生死亡的獨立危險因素。見表3。

表1 兩組患者術前臨床基線資料比較

表2 兩組患者術中及術后臨床資料比較

表3 兩組患者多因素logistic 危險因素分析

3 討 論

ATAAD 是一種復雜的隨時會危及生命的心血管疾病，其發(fā)病率和未經(jīng)治療死亡率在穩(wěn)步上升［4］，高血壓、血脂異常及馬凡綜合征等均是發(fā)病危險因素［5］。 通過外科手術用人工血管替換夾層血管是治療ATAAD 患者的有效手段，根據(jù)夾層的位置范圍可分為全弓置換術及半弓置換術，其中全弓置換圍術期死亡率較半弓置換高［6］，本研究中行全弓置換的患者術后30 d 共有14 例死亡，死亡率為8.9%，低于文獻報道的綜合死亡率10%～30%［7-8］。 其可能原因是本研究患者平均年齡較低，而在相關報道中高齡（＞70 歲）是造成ATAAD 患者術后死亡的危險因素［9-10］。 年齡越高，各器官功能衰退程度越大，一旦發(fā)生夾層累及分支血管，造成分支血管供血器官發(fā)生灌注不足，更容易發(fā)生缺血性損傷且恢復灌注后的預后越差，嚴重并發(fā)癥越多，術后死亡率越高。 本研究平均年齡偏低，且兩組患者在年齡因素上未表現(xiàn)出顯著差異，盡管未得出年齡與術后死亡的危險因素關系，但年齡仍是在主動脈夾層外科治療中不可忽視的需要把握的重要指征。

全弓置換術中需要建立CPB 過程，包括主動脈阻斷、術中停循環(huán)及選擇性腦灌注等一系列步驟。Doens 等［11］發(fā)現(xiàn)主動脈阻斷時間延長是造成術后早期死亡的高危因素，這在本研究中也得到了相同的結論。 另有相關報道提示CPB 時間亦是危險因素［12-13］，但在本研究結果中并無顯著差異。 主動脈阻斷時間延長往往說明手術過程存在較高的操作難度及較嚴重的術中并發(fā)癥，而主動脈阻斷時間是CPB 時間的決定因素，由于CPB 時間延長，造成機體灌注不足時間延長，組織中酸性代謝性產(chǎn)物增多，在恢復流量過程中因全身炎癥反應及缺血再灌注等因素進一步加重灌注器官細胞損傷，進而可能影響患者預后。 故術前完善患者病情評估、制定合理手術方案及加強術中管理以縮短主動脈阻斷時間是減少術后早期死亡的重要措施。

本研究中死亡組50%的患者發(fā)生術后二次插管，而存活組僅有13.2%，在多因素logistic 分析中表明二次插管是術后早期死亡的危險因素。 二次插管增加死亡率的原因可能是由于二次插管延長了呼吸機使用時間，患者長期臥床缺乏有效的咳痰及肺功能鍛煉，插管過程所使用的鎮(zhèn)靜藥物進一步阻礙患者自主咳痰，容易并發(fā)呼吸道堵塞及肺部感染，引發(fā)肺部甚至全身系統(tǒng)炎癥，從而導致肺功能不全并加重術后心功能不全，最終導致患者病情惡化［14］。 相關研究表明，術后二次插管與高齡、吸煙、糖尿病、術前合并肺功能障礙、術后心功能不全、肺水腫、肺部感染、腦卒中等并發(fā)癥均密切相關［15-16］。 因此，術前評估肺功能，術后加強呼吸道管理及循環(huán)管理是預防術后二次插管的重要措施。 另有文獻報道［17］，拔管后無創(chuàng)通氣期間持續(xù)高流量的鼻氧相較于單純無創(chuàng)通氣模式可以進一步改善術后低氧血癥，高流量鼻氧聯(lián)合無創(chuàng)通氣可顯著降低再插管的風險。

急性腎損傷是ATAAD 患者術后常見并發(fā)癥，因急性腎損傷需行腎臟替代治療的發(fā)生率為2% ～15%［18］，目前研究發(fā)現(xiàn)高齡、術前肝腎功能不全，術中行冠狀動脈旁路移植術、CPB 時間等因素是術后腎臟替代治療的危險因素［18-19］。 術前主動脈夾層若累及腹主動脈及腎動脈，可引起腎血流灌注減少，也可能促進血管和腎實質(zhì)的應激反應，導致急性腎損傷的發(fā)生。 而CPB 過程中腎性低血壓和灌注不足可能是造成術后腎損傷加重的主要原因。 隨著CPB時間的延長，可能加重炎癥反應，造成腎臟缺血損傷，導致腎內(nèi)皮細胞大量凋亡［20］。 此外，CPB 會造成紅細胞損傷，所產(chǎn)生的細胞碎片形成微小栓子，阻塞腎小管血管網(wǎng)，導致腎小管濾過面積減少，腎功能嚴重受損，大大增加了術后腎臟替代治療的發(fā)生率。本研究中死亡組術前腎功能異常比例（35.7%）較存活組明顯升高（10.4%），且差異有統(tǒng)計學意義，與先前研究結果相符；腎臟替代治療的死亡率為29.6%，并在本研究中被證實是術后30 d 死亡的危險因素，結果同相關研究一致［21］。 雖然腎臟替代治療是改善腎功能的常規(guī)治療手段，但是相關研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)術后行腎臟替代治療的死亡率普遍較高，具體機制目前尚不清楚，其原因可能是在腎功能衰竭的情況下，腎臟替代治療操作可能會導致循環(huán)不穩(wěn)定、感染、血栓形成、電解質(zhì)失衡，影響患者術后恢復，甚至導致死亡［22］。 在預防術后因急性腎損傷而行腎臟替代治療的研究中，有研究表明以肌酐作為評估腎功能的指標較為有限，而估計腎小球濾過率具有更敏感和準確的意義，相比于肌酐水平可能是更佳的預測因子［23］。

本研究具有一定的局限性。 首先，這是一個單一中心的回顧性研究，并且樣本量相對較小，結論的應用具有一定的局限性。 其次，手術復雜性和術中問題可能是混雜因素，不同手術醫(yī)生團隊的操作可能會對結果產(chǎn)生影響。 第三，現(xiàn)有數(shù)據(jù)僅局限于術后30 d 死亡率，沒有提供關于中期到長期結果的信息，對臨床遠期的轉歸方面，還需進一步探索。

綜上所述，ATAAD 患者行全弓置換術后30 d 死亡的危險因素包括主動脈阻斷時間、術后二次氣管插管和術后腎臟替代治療。 因此，在臨床應用中，做好術前相關因素評估及術后早期預防相關并發(fā)癥是降低術后早期死亡率的重要措施。