孔 博，楊 研，孫寒松，楊克明

隨著心臟外科手術(shù)的廣泛開展，在接受初次心臟手術(shù)后，需要進行再次甚至多次心臟手術(shù)的患者數(shù)量逐漸增多。 由于在鋸開胸骨和游離心包粘連時，大動脈損傷、心房、心室破裂，室顫等危急情況較第一次手術(shù)更容易發(fā)生，因此，再次心臟手術(shù)開胸和體外循環(huán)（extracorporeal circulation， ECC）建立，對于外科醫(yī)生長期以來都是一個較大挑戰(zhàn)，也是造成患者預(yù)后不良的重要原因［1］。 基于國情，在全部接受再次及多次心臟外科手術(shù)患者中，由各種原因所致的需行心臟瓣膜置換的患者所占比例最大。 再次心臟瓣膜置換，根據(jù)瓣膜所在部位，可分為：二尖瓣置換（mitral valve replacement， MVR），主動脈瓣置換（aortic valve replacement， AVR），三尖瓣置換（tricuspid valve replacement， TVR），肺動脈瓣置換（pulmonary artery valve replacement， PVR），聯(lián)合瓣膜置換（double valve replacement， BVR）以及單心室共同房室瓣置換。 由于不同瓣位病變的病理生理和病理解剖改變迥異，再次或多次手術(shù)ECC 建立的較理想途徑也會不同。

目前國內(nèi)、外關(guān)于不同瓣位再次瓣膜置換手術(shù)，ECC 插管策略選擇方面的報道較少。 本文擬通過總結(jié)本院2014 年1 月至2019 年7 月，接受再次或多次心臟瓣膜置換術(shù)患者ECC 建立的方式，尤其是動、靜脈插管的路徑選擇，歸納出不同瓣位再次瓣膜置換ECC 插管選擇的策略，以及選擇經(jīng)外周血管途徑建立ECC 的應(yīng)用指征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部接受再次或多次心臟瓣膜置換患者共552 例，其中男性247 例，女性305 例，年齡0.8～79（45.5±3.0）歲，體重7.9～102（59.5±10.6）kg。 手術(shù)方式為：MVR 231 例，AVR 143 例，TVR 36例，PVR 58 例，BVR 57 例，先天性心臟病單心室共同房室瓣置換3 例，由于合并主動脈置換（Bentall、Wheat、弓部血管替換）手術(shù)在再次瓣膜置換手術(shù)中比較常見且同時對于ECC 建立有較大影響，筆者將合并主動脈置換手術(shù)患者單獨列為1 組（AOR 組），共24 例。 合并其他手術(shù)，如房間隔缺損修補、室間隔缺損修補、心內(nèi)膜墊缺損修補、房顫迷宮消融手術(shù)、冠狀動脈旁路移植（非二次手術(shù)）的患者，因?qū)CC 的建立影響不大，未單獨列組。 本研究指的再次或多次瓣膜置換患者，其之前所接受的手術(shù)包括但不限于瓣膜置換術(shù)。

1.2 術(shù)前評估 除心臟超聲、心電圖、抽血化驗等常規(guī)檢查外，需行全主動脈增強CT 掃描了解：①胸骨與無名靜脈、升主動脈、右房、右室前壁，以及雙側(cè)胸膜腔的關(guān)系；②合并冠狀動脈旁路移植手術(shù)史患者橋血管的通暢性；③升主動脈鈣化及斑塊形成情況；④下肢動脈尤其是雙側(cè)股動脈是否合并狹窄及斑塊形成情況；④對于合并嚴重腎功能不全或者血流動力不穩(wěn)定的患者，可僅選擇心臟CT 平掃。 手術(shù)前的正、側(cè)位胸片檢查可以看到胸骨固定物的數(shù)量和方法，可以估計前次手術(shù)植入的人工瓣膜的類型和尺寸，胸骨與心臟粘連的情況。 對于合并或懷疑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或50 歲以上患者，常規(guī)行冠狀動脈造影檢查，了解冠狀動脈、橋血管通暢情況和人工瓣膜瓣葉的活動幅度。

1.3 ECC 插管技術(shù)

1.3.1 再次瓣膜置換手術(shù)的ECC 建立方式 動脈插管主要路徑包括：升主動脈、股動脈、股動脈+升主動脈。 靜脈插管路徑主要包括：腔靜脈、股靜脈、上腔靜脈+股靜脈、頸內(nèi)靜脈+股靜脈。 ECC 建立的插管方式主要存在如下幾種組合：①升主動脈-腔靜脈途徑：經(jīng)典的正中開胸途徑，與一次手術(shù)無異；②股動脈-股靜脈途徑：右（或左）下肢腹股溝附近切口，股動脈-股靜脈插管建立ECC，然后再正中開胸完成手術(shù)；③股動脈-腔靜脈途徑：股動脈途徑行動脈插管，正中開胸，經(jīng)腔靜脈途徑行靜脈插管，股動脈插管和正中開胸的先后順序根據(jù)胸骨粘連情況來確定；④股動脈+升主動脈-股靜脈+上腔靜脈（或頸內(nèi)靜脈）：先經(jīng)股動脈，股靜脈建立ECC，開胸后，行升主動脈插管，停止股動脈灌注，根據(jù)靜脈引流情況和瓣膜置換的瓣位決定是否加用上腔靜脈插管引流。 個別患者出于特殊情況，上腔靜脈引流方式采用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈引流。 PVR 患者接受股動脈+升主動脈插管，即先經(jīng)過股動脈-股靜脈插管，建立ECC，正中開胸后，再經(jīng)升主動脈插管進行動脈順行灌注并拔除股動脈插管，停止經(jīng)下肢灌注。

1.3.2 外周血管插管技術(shù) ①頸內(nèi)靜脈插管：麻醉成功后由麻醉醫(yī)師經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入21 F DLP（美敦力公司）靜脈插管；②股動脈插管：通常經(jīng)右側(cè)股動脈進行。 游離股動脈后，尋找柔軟的沒有斑塊的位置，作為準備插管的部位。 根據(jù)術(shù)者偏好，可選擇18～24 F（國產(chǎn)）或17～22 F（進口）動脈插管。 股動脈切開插管方法：依次阻斷股動脈遠心端和近心端，中間作一橫切口，長度約為血管周長的1／2 ～2／3。動脈插管管口斜面朝下插入股動脈，松開近心端阻斷鉗，插入股動脈插管，插管進入血管內(nèi)長度約2～3 cm，到位后旋轉(zhuǎn)180 度，使管口斜面朝上，近心端線繩打結(jié)并固定在插管上。 股動脈穿刺插管方法：5-0 或4-0 Prolene 線在股動脈前壁做荷包縫線并套管，在荷包縫線內(nèi)以16 G 穿刺針穿刺股動脈，送入導(dǎo)絲，17 ～22 F 帶內(nèi)芯動脈插管經(jīng)導(dǎo)絲穿刺進入股動脈達髂動脈水平，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲連接ECC 動脈管路并收緊荷包套管。 ③股靜脈插管：游離股靜脈并用5-0 或4-0 Prolene 線作荷包縫線，用尖刀在荷包內(nèi)切一小口，經(jīng)切口送導(dǎo)絲進入下腔靜脈，過膈肌水平；21～28 F 髂靜脈-右心房帶內(nèi)芯插管穿導(dǎo)絲，經(jīng)股靜脈切口進入下腔靜脈達膈肌水平后，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲，繼續(xù)推進靜脈管進右房，直至頂端引流口達上腔靜脈；收緊Prolene 荷包線并固定靜脈管。

1.3.3 升主動脈-腔靜脈插管技術(shù) 按照常規(guī)的動脈及靜脈插管途徑，建立ECC。

1.3.4 左心引流管的放置 均通過右上肺靜脈或房間隔進行引流。

1.4 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較，采用單因素ANOVA 檢驗。 不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位間距［Q（Q1，Q3）］表示；計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，多組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P ＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者術(shù)前資料 PVR 和共同房室瓣置換均為先天性心臟病患者，年齡顯著低于其余各組（ P＜0.05），余患者組間年齡和體重?zé)o顯著差異。 見表1。

2.2 ECC 各組動、靜脈插管路徑選擇策略 在ECC插管方式選擇方面①動脈插管方式：在全部552 例患者中，采用升主動脈插管者共458 例（83.0%）；單純股動脈插管61 例（11.0%）；股動脈聯(lián)合升主動脈插管33 例（6.0%）。 MVR、AVR、TVR、BVR 以及共同房室瓣置換者動脈插管途徑均以升主動脈為主，對于合并主動脈置換者，動脈插管方式以股動脈為主。 PVR 組采用股動脈+升主動脈插管、合并主動脈置換組采用股動脈插管的比例均顯著高于其余各組（ P ＝0.000）。 ②靜脈插管方式：在全部552 例患者中，采用腔靜脈插管者共508 例（92.2%）；單純股靜脈插管11 例（2.0%）；股靜脈+上腔靜脈插管32例（5.6%）；股靜脈+頸內(nèi)靜脈插管1 例（0.2%）。MVR、AVR、TVR、BVR、合并主動脈置換以及共同房室瓣置換患者，均以腔靜脈插管為主。 PVR 組患者有半數(shù)患者采用了股靜脈+上腔靜脈插管方式，較其余6 組采用該方式患者比例更高（ P ＜0.05）。 見表2。

表1 各組患者術(shù)前資料

2.3 各組患者術(shù)中及術(shù)后資料 本組19 例PVR 和1 例TVR 患者因不合并其他心內(nèi)操作，無需主動脈阻斷，在心臟不停跳下完成手術(shù)。 各組之間由于手術(shù)操作不同，阻斷時間和轉(zhuǎn)機時間均存在顯著差異（ P ＜0.05）。 BVR 組阻斷時間和轉(zhuǎn)機時間最長，TVR組阻斷和轉(zhuǎn)機時間最短。 合并主動脈置換組，由于有主動脈夾層等危重情況，ICU 停留時間和術(shù)后住院時間要顯著長于其他各組（ P ＜0.05）。 全組早期死亡9 例（總死亡率1.6%）。 包括MVR 組5 例（死亡率2.2%），其中左室破裂2 例、消化道出血，多臟器功能衰竭1 例、感染1 例、右室雙出口第5 次手術(shù)，術(shù)后嚴重低心排1 例；BVR 組3 例（死亡率5.3%），其中腦出血2 例，消化道出血1 例；合并主動脈置換組1 例：該患者為風(fēng)濕性心臟病，MVR術(shù)后，在二次手術(shù)行TVR 時，采用股動脈切口，股動脈插管致主動脈逆行夾層，同期行升主動脈置換術(shù)，術(shù)后循環(huán)不能維持，死亡。 見表3。

3 討 論

隨著全球范圍再次心臟手術(shù)數(shù)量的不斷增加，術(shù)前判斷再次手術(shù)患者發(fā)生心臟大血管損傷的危險性以及減少再次開胸心臟大血管損傷所帶來不利影響的手段和措施近些年來受到較多關(guān)注［1-5］。 在肝素涂層的股動、靜脈管路得以臨床應(yīng)用后，先經(jīng)股動、靜脈轉(zhuǎn)機建立ECC，然后再開胸成為避免和減輕上述損傷的一個重要選項，在一些中心甚至處于主導(dǎo)地位［6］。 本組病例在行再次手術(shù)之前，都會評估下肢動脈情況，常規(guī)將下肢股動脈部位消毒鋪單，以備插管轉(zhuǎn)機使用。 但不同瓣位再次瓣膜替換，在何種情況下先行外周血管ECC 報道較少。

本研究結(jié)果顯示，對大多數(shù)再次MVR、AVR 和BVR 患者均可通過傳統(tǒng)的升主動脈-腔靜脈途徑安全地建立ECC；再次手術(shù)行TVR 患者，雖常伴右心房、右心室明顯增大，但大多也可以通過謹慎鋸開胸和謹慎心包內(nèi)游離來避免心臟損傷而無需經(jīng)外周血管ECC。 上述患者中采用股動脈或股動脈+升主動脈插管的屬于少數(shù)，主要見于：①既往行升主動脈置換手術(shù)者，如馬凡綜合征患者；②開胸時損傷心臟及大血管（無名靜脈、右心室、右心房、升主動脈、外管道）或橋血管，緊急經(jīng)股動脈插管；③急診手術(shù)或合并嚴重心功能不全，預(yù)估無法耐受正中開胸和較長游離過程的患者。

表2 各組ECC 動脈和靜脈插管路徑

表3 各組術(shù)中和術(shù)后資料

表3 各組術(shù)中和術(shù)后資料

注：*：由于各組手術(shù)方式不同，各組間主動脈阻斷和轉(zhuǎn)機時間均有顯著差異，但這種比較意義不大；**：表示單因素ANOVA 檢驗與其他組比較P ＜0.05，其余各組間比較差異無顯著性。

項目 MVR 組（n＝231）AVR 組（n ＝143）TVR 組（n ＝36）PVR 組（n＝58）BVR 組（n ＝57）AOR 組（n ＝24）共同房室瓣組（n ＝3） F 值 P 值主動脈阻斷時間（min） 88.2±37.6 100.9±31.1 67.4±26.2 73.1±61.4 158.1±19.8 114.9±14.8 89.3±43.8 27.241 0.000*轉(zhuǎn)機時間（min） 131.8±53.9 141.6±28.3 113.5±56.6 184.4±21.2 219.5±67.9 190.4±12.0 192.7±126.6 22.608 0.000*呼吸機輔助時間（h） 40.3±35.5 27.2±12.7 33.9±7.1 26.4±2.9 47.6±41.0 53.7±2.8 19.3±2.8 1.656 0.130 ICU 停留時間（d） 4.5±3.8 3.1±0.7 3.6±3.5 3.2±0.7 4.6±4.0 5.6±2.1** 3.3±2.8 2.148 0.046住院天數(shù)（d） 10.37±7.9 9.4±7.3 9.7±3.5 11.5±5.3 11.9±5.0 14.7±1.4** 14.3±1.5 2.339 0.031

對于合并主動脈置換者，本組病例常規(guī)先正中開胸，經(jīng)股動脈插管，再經(jīng)腔靜脈插管。 如粘連嚴重，也可先股動脈插管再正中開胸。 股動脈-股靜脈途徑先建立ECC，不是本組的首選。

相較其他各組，PVR 患者有其自身的特點。 該類患者全部為法洛四聯(lián)癥或肺動脈閉鎖矯治術(shù)后，因重度肺動脈瓣反流行PVR 術(shù)。 先行股動脈-股靜脈ECC，再正中開胸比例較高。 上述患者中，43.1%患者采用股動脈+升主動脈單泵雙管；50%患者采用上腔靜脈+股靜脈徑路。 先行股動靜脈轉(zhuǎn)機主要見于以下情況：①術(shù)前CT 檢查提示患者升主動脈增粗，前移明顯，甚至合并有主動脈竇部擴張，并緊貼胸骨；②前次手術(shù)應(yīng)用了肺動脈外管道且外管道橫跨縱隔中線；③右室顯著增大，正中開胸很難避免右室損傷。 在心內(nèi)游離基本完成后，停止股動脈灌注，拔除股動脈插管，改為升主動脈插管灌注。 這樣操作，主要是為避免股動脈灌注的諸多弊端，如下肢缺血，臟器灌注不足等，對于心內(nèi)操作復(fù)雜，轉(zhuǎn)機時間長的患者采用這種策略尤為必要。

外周血管途徑ECC 時，頸內(nèi)靜脈置管引流上腔靜脈，并不是常規(guī)選擇。 因為對于大多數(shù)經(jīng)股動、靜脈徑路ECC 者，都是正中開胸遇到意外情況，緊急股動、靜脈插管。 預(yù)先經(jīng)頸靜脈置管對防范手術(shù)風(fēng)險意義不大。 本組僅1 例患者靜脈插管方式選擇頸內(nèi)靜脈+股靜脈，該患者為第三次手術(shù)、急診TVR，患者合并嚴重心衰，右心房內(nèi)血栓形成，為盡早將心臟引空并避免觸及右房內(nèi)血栓而選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈和股靜脈建立靜脈引流。

對于再次MVR 和TVR，有報道可先經(jīng)股動、靜脈建立ECC，右側(cè)開胸完成手術(shù)，并認為此方式較傳統(tǒng)的正中開胸徑路結(jié)果更好［7-8］，但這種方式的應(yīng)用范圍受限，同時，增加右側(cè)胸部和股動脈切口明顯加大了手術(shù)的創(chuàng)傷，本組患者未采用這種方法。

綜上所述，對于再次或多次心臟瓣膜置換手術(shù)，根據(jù)所處瓣位情況，ECC 插管策略有各自特點。 “升主動脈-腔靜脈”策略適用于絕大多數(shù)MVR、AVR、TVR、BVR 以及共同房室瓣患者；“股動脈+升主動脈-股靜脈+上腔靜脈”策略在PVR 患者應(yīng)用較多；“股動脈-腔靜脈”策略主要應(yīng)用于合并主動脈置換的患者。