陳 月，錢(qián)曉亮，李建朝，孟凡偉，張 靜，郭素萍，葉發(fā)民，楊雷一，張加強(qiáng)，程兆云，劉前進(jìn)

體外膜氧合（extracor poreal membrane oxygenation，ECMO）作為一種體外循環(huán)技術(shù)，可以臨時(shí)替代心肺功能對(duì)全身各個(gè)臟器進(jìn)行有效的輔助支持，其治療的安全性和有效性受到越來(lái)越多的認(rèn)可，其在危重患者的輔助支持治療方面也發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用［1-2］。 由于ECMO 輔助支持的患者病情復(fù)雜，呼吸、循環(huán)等功能都臨近衰竭狀態(tài)，需要在整體實(shí)力均較強(qiáng)的醫(yī)院才能對(duì)這類(lèi)病患進(jìn)行有效救治，即使在醫(yī)療資源豐富的發(fā)達(dá)國(guó)家，往往也只有一些區(qū)域性的大型醫(yī)療中心才能實(shí)施ECMO 的支持治療［3-4］。 因受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件（未購(gòu)置ECMO 設(shè)備）、ECMO 人員培訓(xùn)未到位的情況下，通過(guò)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行ECMO 支持輔助，待病情平穩(wěn)后進(jìn)行醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)，將這部分需要ECMO 治療的患者集中到區(qū)域醫(yī)療中心治療將是對(duì)患者最有利、也是最安全的治療措施［5］，雖然國(guó)內(nèi)外許多大型的醫(yī)學(xué)中心均可安全成功實(shí)施ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)，但數(shù)量整體較少，文獻(xiàn)報(bào)道以個(gè)案報(bào)道居多，缺少數(shù)據(jù)相對(duì)較多的單中心報(bào)道。現(xiàn)總結(jié)回顧ECMO 支持下轉(zhuǎn)運(yùn)的86 例危重患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年12 月至2019 年12 月間阜外華中心血管病醫(yī)院體外生命支持團(tuán)隊(duì)在河南省內(nèi)利用ECMO 設(shè)備院際轉(zhuǎn)運(yùn)的86 例危重患者，包括循環(huán)衰竭和呼吸衰竭患者的臨床資料納入本研究。

1.2 ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及物品準(zhǔn)備

1.2.1 設(shè)備 ECMO 機(jī)器主機(jī)離心泵系統(tǒng)（索林）1套、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)1 臺(tái)、便攜式超聲機(jī)1 臺(tái)、便攜式活化凝血時(shí)間檢測(cè)儀1 臺(tái)、微量注射泵2 臺(tái)。

1.2.2 相關(guān)耗材 ECMO 套包和涂層離心泵頭（索林）各1 個(gè)、股動(dòng)脈插管（16 F、18 F）、股靜脈插管（18 F、20 F）各2 根（愛(ài)德華）、穿刺用泥鰍導(dǎo)絲2 根（150 cm）、血管穿刺鞘組（5 F）2 套（泰爾茂）（遠(yuǎn)端灌注管用）、擴(kuò)張?zhí)准? 套、ECMO 用股動(dòng)靜脈手術(shù)切開(kāi)器械包、管道鉗3 把、預(yù)充用生理鹽水及頭燈等。

1.3 ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)流程

1.3.1 成立轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì) 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)由1 名具備ECMO上機(jī)、管理和轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)豐富的體外循環(huán)醫(yī)生、1 名體外循環(huán)護(hù)士、1 名重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士和120 急救車(chē)司機(jī)組成。 體外循環(huán)醫(yī)生是轉(zhuǎn)運(yùn)的總指揮，負(fù)責(zé)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生、患者家屬和院內(nèi)協(xié)調(diào)等工作；體外循環(huán)護(hù)士負(fù)責(zé)ECMO 上機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)的物品準(zhǔn)備和負(fù)責(zé)ECMO系統(tǒng)的預(yù)充等；ICU 護(hù)士負(fù)責(zé)急救藥品、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、微量注射泵的準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征；120 急救車(chē)司機(jī)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛的維護(hù)、確定轉(zhuǎn)運(yùn)線路的規(guī)劃、觀測(cè)天氣條件、適時(shí)聯(lián)系高速公路管理部門(mén)并向轉(zhuǎn)運(yùn)總指揮匯報(bào)建議轉(zhuǎn)運(yùn)路線。

1.3.2 出發(fā)前的準(zhǔn)備 總指揮與請(qǐng)求支援的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院溝通病情，指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生在等待ECMO 團(tuán)隊(duì)到來(lái)之前的準(zhǔn)備和治療，適時(shí)將患者轉(zhuǎn)入ICU 治療，視病情、內(nèi)環(huán)境情況做好血液制品的準(zhǔn)備，并與家屬溝通ECMO 上機(jī)及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，后續(xù)治療可能出現(xiàn)的情況和遠(yuǎn)期預(yù)后轉(zhuǎn)歸問(wèn)題。

1.3.3 上機(jī)前的準(zhǔn)備 ECMO 上機(jī)前應(yīng)詳盡知悉患者的病情，治療情況，循環(huán)和呼吸功能，評(píng)估主動(dòng)脈全段（包括股動(dòng)脈），是否有狹窄、擴(kuò)張、迂曲、鈣化等情況，重點(diǎn)超聲評(píng)估股總動(dòng)脈的粗細(xì)、深度、是否存在鈣化斑塊、與周?chē)M織（重點(diǎn)是股靜脈）的解剖位置關(guān)系，是否存在解剖變異等。 并與家屬溝通病情，交代上機(jī)風(fēng)險(xiǎn)和后續(xù)進(jìn)一步治療的規(guī)劃和遠(yuǎn)期預(yù)后等相關(guān)問(wèn)題，簽署病情和ECMO 置管上機(jī)知情同意書(shū)。

2 結(jié) 果

2.1 患者情況 86 例患者均通過(guò)ECMO 成功轉(zhuǎn)運(yùn)至阜外華中心血管病醫(yī)院，上機(jī)地點(diǎn)均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的ICU（包括心臟ICU 和綜合ICU），其中清醒ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)36 例，氣管插管麻醉下ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)50例。 置管過(guò)程中出現(xiàn)惡性心律失常3 例，經(jīng)藥物、電除顫處理后2 例在ECMO 啟動(dòng)前心電轉(zhuǎn)歸，1 例在ECMO 啟動(dòng)后心電轉(zhuǎn)歸。 除14 例呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，ARDS）患者外，其余72 例患者均出現(xiàn)不同程度的心源性休克的表現(xiàn)［持續(xù)性的血壓下降，收縮壓＜90 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓低于基線水平≥30 mm Hg 并需要輔助大劑量血管活性藥物；精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，尿少，血?dú)馊樗崴酱笥? mmol／L；心臟指數(shù)（cardiac index，CI）顯著降低，低于1.8 L／（m2·min）］。 轉(zhuǎn)運(yùn)患者的一般情況、診斷及ECMO 模式見(jiàn)表1。

表1 ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)的病種及模式分析（n＝86）

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)情況 所有患者的轉(zhuǎn)運(yùn)均由河南省內(nèi)急診救護(hù)車(chē)出車(chē)。 入院總時(shí)間（6.6±2.6）h，團(tuán)隊(duì)人員在外院停留時(shí)間（1.5±0.6）h，轉(zhuǎn)運(yùn)距離（254±109.2）km，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)不良事件5 例［6］，均為機(jī)械或人為故障，且都發(fā)生在初期實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)的20 例患者中。 86 例中患者無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡事件發(fā)生，轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件見(jiàn)表2。

表2 ECMO 相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件統(tǒng)計(jì)［n（%）］

2.3 預(yù)后 心源性休克患者均在ECMO 輔助下行冠脈造影術(shù)，適時(shí)開(kāi)通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈，其余主要對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗炎抗感染等綜合治療措施。ICU 治療時(shí)間（10.3±5.1）d，住院時(shí)間（25.9±7.8）d。75 例患者成功撤除ECMO，撤機(jī)率87.20%；68 例患者成功出院，出院率79.07%。 3 例體外心肺復(fù)蘇患者中1 例成功出院，出院率33.33%。

3 討 論

ECMO 是高級(jí)的心肺功能支持的設(shè)備裝置，是臨床上搶救治療危重患者的重要治療手段。 最近幾年，隨著ECMO 技術(shù)的普及及廣泛宣傳，在國(guó)內(nèi)沒(méi)有開(kāi)展體外循環(huán)的二級(jí)醫(yī)院急診科或重癥醫(yī)學(xué)科也可開(kāi)展ECMO 救治工作或已有ECMO 可救治危重患者的理念。 但據(jù)大量文獻(xiàn)顯示［7-9］，ECMO 救治的成功率與開(kāi)展的例數(shù)息息相關(guān)，所以針對(duì)目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療水平并結(jié)合國(guó)外ECMO 運(yùn)行成功的救治經(jīng)驗(yàn)，建議在ECMO 開(kāi)展較少或尚未開(kāi)展ECMO 技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到需要ECMO 救治的危重患者可以通過(guò)120 急救的方式向上級(jí)醫(yī)院請(qǐng)求援助，由上級(jí)醫(yī)院派遣專(zhuān)業(yè)的ECMO 團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行有效的救助并適時(shí)將上機(jī)后的ECMO 患者轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院或區(qū)域ECMO 治療中心進(jìn)行收治以提高危重患者的救治成功率。 本文中研究的所有病例均由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生通過(guò)互聯(lián)智慧服務(wù)平臺(tái)會(huì)診后，在患者家屬?gòu)?qiáng)烈轉(zhuǎn)診意愿下行轉(zhuǎn)診治療，因考慮患者病情較重、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較大，為提高患者救治的成功率，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行ECMO 輔助，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)。 雖然國(guó)內(nèi)專(zhuān)家建議，專(zhuān)業(yè)的ECMO 團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由外科醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、監(jiān)護(hù)醫(yī)生、護(hù)士等構(gòu)成，但隨著管路預(yù)充排氣技術(shù)、經(jīng)皮穿刺置管技術(shù)、超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)等ECMO 上機(jī)必備技術(shù)的普及，目前國(guó)內(nèi)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ECMO 上機(jī)僅需置管人員和裝機(jī)人員構(gòu)成，其中置管人員可以由體外循環(huán)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、監(jiān)護(hù)室醫(yī)生、外科醫(yī)生等勝任；裝機(jī)則由體外循環(huán)醫(yī)生或護(hù)理人員操作。

目前從事體外循環(huán)工作的許多醫(yī)生是由心臟外科或麻醉專(zhuān)業(yè)的研究生組成。 麻醉專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的體外循環(huán)醫(yī)生熟悉血管穿刺技術(shù)，心外專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的體外循環(huán)醫(yī)生熟悉血管切開(kāi)吻合技術(shù)，此兩項(xiàng)技術(shù)正是ECMO 上機(jī)所需要的必備技術(shù)要領(lǐng)。 據(jù)報(bào)道目前國(guó)外轉(zhuǎn)運(yùn)例數(shù)最多的瑞典卡羅琳斯卡大學(xué)附屬醫(yī)院的ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)工作由1 名ECMO 醫(yī)生，1 名重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士，1 名插管外科醫(yī)生組成［10］。 但在本團(tuán)隊(duì)因體外循環(huán)醫(yī)生全部來(lái)自麻醉或心外科轉(zhuǎn)型，故其模式是由1 名體外循環(huán)醫(yī)生（擔(dān)當(dāng)ECMO 醫(yī)生和插管醫(yī)生的職責(zé)），1 名體外循環(huán)護(hù)士，1 名ICU 護(hù)士組成。 隨著體外循環(huán)和ICU 護(hù)士之間的學(xué)習(xí)交流及相互之間技術(shù)的滲透，并且隨著ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)例數(shù)的增多、專(zhuān)業(yè)化程度的提高，培養(yǎng)熟悉ECMO 預(yù)充、重癥患者護(hù)理以及急救知識(shí)的專(zhuān)業(yè)ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士已經(jīng)提上日程，未來(lái)的轉(zhuǎn)運(yùn)工作可能由專(zhuān)業(yè)的ECMO 工作的一名醫(yī)生和一名護(hù)士即可完成。

由于ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)工作專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、轉(zhuǎn)運(yùn)患者的病情重、出現(xiàn)病情突變的情況發(fā)生率高，因此團(tuán)隊(duì)在出發(fā)前需要和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生充分地溝通病情，指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在團(tuán)隊(duì)到達(dá)前預(yù)先正確處理患者，在病房的患者根據(jù)病情進(jìn)展變化適時(shí)轉(zhuǎn)入ICU 嚴(yán)密觀測(cè)病情變化［11］。 ECMO 團(tuán)隊(duì)到達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后需要再次確認(rèn)病情，評(píng)估上機(jī)條件（包括周?chē)h(huán)境、心肺功能狀態(tài)、血管情況等）。 上機(jī)前準(zhǔn)備好搶救藥品和措施以備上機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)的心臟驟停、血壓或心率波動(dòng)，在穿刺前利用超聲引導(dǎo)定位血管部位，選擇合適的血管進(jìn)行操作，在病情穩(wěn)定的情況下可以先行置入股動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注管。 能夠耐受清醒置管的患者上機(jī)前需要適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并在穿刺前在皮膚、皮下組織周?chē)M(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉后進(jìn)行操作。 置管完成ECMO成功運(yùn)轉(zhuǎn)之后，待流量穩(wěn)定，利用超聲再次評(píng)估股靜脈的置入深度到達(dá)右房或接近上腔靜脈水平后再行管道固定，清醒的患者囑咐其勿彎曲腹股溝股動(dòng)靜脈置管處，防止管道打折或插管周?chē)M織滲血。 心血管緊急事件和呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生具有很強(qiáng)的季節(jié)相關(guān)性，每年的冬季是此兩種事件發(fā)生的主要季節(jié)，但冬季雨雪、大霧天氣頻發(fā)，嚴(yán)重影響交通運(yùn)輸條件，ECMO 省內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)目前還主要依耐高速公路行陸地轉(zhuǎn)運(yùn)，在氣象條件惡劣的季節(jié)進(jìn)行危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)在出發(fā)前必須注意觀測(cè)近兩日內(nèi)本地和轉(zhuǎn)運(yùn)地氣象預(yù)報(bào)，做好充分的準(zhǔn)備。 特別是急救車(chē)輛、氧氣儲(chǔ)備、急救藥品等物質(zhì)是否充足，注意高速公路是否正常開(kāi)通等問(wèn)題，避免因?yàn)樘鞖庠蚨绊懟颊叩陌踩D(zhuǎn)運(yùn)。

ECMO 置管和上機(jī)期間的安全性直接關(guān)系患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸［12］。 從本結(jié)果數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)體外心肺復(fù)蘇患者的預(yù)后指標(biāo)明顯低于常規(guī)ECMO 患者，除了與病情相關(guān)外，ECMO 上機(jī)期間的各種操作均可導(dǎo)致緊急的心血管相關(guān)事件，基層醫(yī)院搶救條件差、經(jīng)驗(yàn)少、救治有效性差，直接導(dǎo)致患者的預(yù)后不良。 故上機(jī)前應(yīng)該做好充分的準(zhǔn)備和評(píng)估，在保證置管安全的情況下盡量縮短上機(jī)時(shí)間，適時(shí)預(yù)估不良事件，預(yù)先干預(yù)或停止刺激和損傷是預(yù)防不良事件發(fā)生的有效方法。

綜上所述，盡管ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)患者病情復(fù)雜，困難重重，轉(zhuǎn)運(yùn)物品、耗材繁多，流程復(fù)雜，但通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，制定合理的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，強(qiáng)化轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的細(xì)節(jié)管理，體外生命支持團(tuán)隊(duì)可以安全進(jìn)行ECMO 輔助支持下的危重患者的院際轉(zhuǎn)運(yùn)。