陳明晶

（甘南州人民醫(yī)院兒科，甘肅 合作 747000）

甘南州地處青藏高原，自然環(huán)境惡劣，環(huán)境比較復(fù)雜，甘南州人民醫(yī)院位于合作市，是甘肅南部藏區(qū)的主要醫(yī)院之一，根據(jù)我院兒科多年收治情況，最近幾年來(lái)小兒腹瀉發(fā)病人數(shù)逐漸增多，腹瀉雖然是兒童成長(zhǎng)期間的一種普通疾病，但對(duì)患兒身心發(fā)育造成嚴(yán)重影響，同時(shí)給家長(zhǎng)帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)。因此因地制宜的分析小兒腹瀉發(fā)病機(jī)制，并及時(shí)采取有效的治療干預(yù)，對(duì)保障患兒身心發(fā)育意義重大，根據(jù)甘南州人民醫(yī)院兒科最近幾年來(lái)對(duì)將對(duì)小兒腹瀉的治療中，嘗試對(duì)小兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制及臨床治療研究進(jìn)展展開(kāi)綜述，筆者詳細(xì)總結(jié)和報(bào)道如下。

1 小兒腹瀉臨床癥狀

甘南州人民醫(yī)院收治的小兒腹瀉根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理變化可分為輕度和重度兩類(lèi)，其中輕度腹瀉臨床表現(xiàn)以消化道癥狀為主，常見(jiàn)的包括腹痛、腹瀉、嘔吐、食欲下降等。輕度小兒腹瀉主要是腸道感染、胃腸功能紊亂所致，通過(guò)對(duì)癥治療后病情可緩解。重度小兒腹瀉臨床表現(xiàn)主要是消化系統(tǒng)癥狀，以黃色細(xì)水便、脫水、代謝酸中毒等癥狀為主，表現(xiàn)為呼吸加快、煩躁不安，該癥狀應(yīng)高度重視，需要采取綜合治療。

小兒腹瀉分為急性腹瀉和慢性腹瀉，一般急性腹瀉病程在2周內(nèi)，發(fā)病病癥比較嚴(yán)重。有時(shí)嚴(yán)重威脅病兒的生命安全。慢性腹瀉的病程在2個(gè)月或以上，主要發(fā)生在人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良的小兒身上，是非感染性腹瀉。

2 小兒腹瀉發(fā)病機(jī)制

1）感染性腹瀉。①病毒性腸炎：病毒性腸炎是引發(fā)小兒腹瀉的主要原因，高原地區(qū)氣候寒冷，早晚溫差大，尤其冬天氣溫大幅下降或突變。小兒身體單薄，對(duì)外界環(huán)境變化比較敏感，主要免疫功能正在發(fā)育中，相對(duì)成人免疫力比較低，腸道功能比較容易失調(diào)，病毒更容易侵入機(jī)體，從而引發(fā)腹瀉[1]。常見(jiàn)的病毒包括星狀病毒、輪狀病毒、柯薩奇病毒等，病毒侵入機(jī)體后附著于腸道中小腸絨毛的柱狀上皮細(xì)胞大量增殖，造成上皮細(xì)胞壞死，從而引發(fā)腸粘膜脫落，減弱小腸消化功能，無(wú)法有效吸收水分和電解質(zhì)，腸道內(nèi)蓄積過(guò)多液體，最終造成腹瀉。②細(xì)菌性腸炎：細(xì)菌引發(fā)的小兒腹瀉臨床較為常見(jiàn)，在夏秋季容易發(fā)生，和季節(jié)因素密切相關(guān)。兒童在季節(jié)變化期間因免疫力比較低，在外界環(huán)境中，小兒愛(ài)玩鬧，常接觸到不干凈的東西。不注意衛(wèi)生，吃飯前不勤洗手，容易受到細(xì)菌感染，從而引發(fā)腹瀉。常見(jiàn)的導(dǎo)致小兒腹瀉的病原微生物有侵襲性大腸桿菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、沙門(mén)菌、金黃色葡萄糖球菌、綠膿桿菌等[2]。細(xì)菌性腸炎發(fā)病機(jī)制和病毒性腸炎類(lèi)似，細(xì)菌病原體進(jìn)入消化道后，附著于腸粘膜上皮細(xì)胞表面大量增殖，分泌出各種毒性物質(zhì)，損害腸道和消化系統(tǒng)。其中不耐熱腸毒素是最常見(jiàn)的毒性物質(zhì)，對(duì)機(jī)體損傷最大，通過(guò)識(shí)別消化道上皮正常細(xì)胞以及細(xì)胞膜特異性受體，在綜合生化作用下，激活人體腺苷酸環(huán)化酶釋放大量環(huán)磷酰苷，減弱消化道上皮細(xì)胞吸收功能，腸上皮細(xì)胞多次吸收過(guò)多水分，同時(shí)抑制電解質(zhì)效應(yīng)[3]。而耐熱腸毒素屬于另一種毒性物質(zhì)，在腸上皮細(xì)胞發(fā)揮作用，與鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶作用后釋放大量環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷，較多水分在腸上皮細(xì)胞重復(fù)吸收，并抑制電解質(zhì)。兩種毒素相互作用增加小腸液體，造成水分和電解質(zhì)失衡，發(fā)生腹瀉等病癥。③腸道外感染：部分患兒發(fā)生小兒腹瀉前存在中耳炎、支氣管肺炎等疾病，由于機(jī)體免疫系統(tǒng)尚處于發(fā)育階段，在腹瀉癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)并有消化系統(tǒng)癥狀，臨床將其稱(chēng)為癥狀性腹瀉[4]。在接受小兒腹瀉對(duì)癥治療后，消化道相關(guān)癥狀隨之消失。近年來(lái)廣譜抗菌藥物應(yīng)用廣泛，腸道內(nèi)大部分有害菌群產(chǎn)生了一定耐藥性，常規(guī)抗生素效果不理想，并且容易造成菌群進(jìn)一步繁殖，導(dǎo)致腸道內(nèi)有益菌群數(shù)量減少，菌屬失衡后引發(fā)小兒腹瀉。

2）非感染性腹瀉。小兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，生長(zhǎng)發(fā)育快，腸胃負(fù)擔(dān)較重，發(fā)育器官抵抗病毒能力不足，加上年齡較小新陳代謝速率更快，更容易受到外部因素的影響發(fā)生腹瀉[5]。例如在夏天天氣炎熱或運(yùn)動(dòng)后大量飲水，會(huì)引發(fā)腹瀉癥狀。此類(lèi)小兒腹瀉屬于非感染性腹瀉，發(fā)病原因主要是飲食不衛(wèi)生，暴飲暴食等因素所致，食物在腸道大量聚集后，消化道局部出現(xiàn)酸堿失衡現(xiàn)象，致病菌位置改變并大幅增長(zhǎng)，引發(fā)內(nèi)源性感染，造成水電解質(zhì)紊亂，從而導(dǎo)致腹瀉，在臨床中，也有一種對(duì)牛奶或奶粉過(guò)敏，刺激腸壁，造成水電解質(zhì)紊亂，發(fā)生小兒不明原因長(zhǎng)時(shí)間腹瀉。

3 小兒腹瀉治療措施

甘南州人民醫(yī)院兒科現(xiàn)階段臨床對(duì)于小兒腹瀉主要采用病因治療和對(duì)癥治療，針對(duì)感染性腹瀉患兒明確感染源后，可采用抗病毒、抗生素等抗感染治療。針對(duì)非感性腹瀉患兒應(yīng)積極實(shí)施對(duì)癥治療，治療中若出現(xiàn)電解質(zhì)失衡等現(xiàn)象，快速給予補(bǔ)液、糾正酸堿失調(diào)等措施，做好并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)[6]。目前小兒腹瀉常規(guī)療法包括飲食干預(yù)、抗病毒治療、微生物療法、中醫(yī)療法等，均具有良好效果。

1）飲食干預(yù)。飲食干預(yù)是關(guān)鍵一環(huán)，一般通過(guò)調(diào)節(jié)飲食，給予患兒足夠的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和支持，補(bǔ)充足夠生長(zhǎng)需要的蛋白質(zhì)和碳水化合物，可以有效提高小兒機(jī)體免疫力。在治療中，因少食多餐，及時(shí)根據(jù)病兒情況調(diào)整飲食，防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足，勿濫用禁食。楊玲燕等[7]學(xué)者研究中對(duì)小兒腹瀉患兒實(shí)施飲食療法，結(jié)果顯示腹瀉患兒治療后大便次數(shù)及性狀恢復(fù)正常，提示飲食療法應(yīng)用于小兒腹瀉中療效確切。

2）補(bǔ)水治療。對(duì)于可能脫水的腹瀉患兒，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分，預(yù)防脫水的發(fā)生。補(bǔ)水的原則是先鹽后糖，先濃后淡、先快后慢。根據(jù)情況及時(shí)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀和見(jiàn)驚補(bǔ)鈣等，防止發(fā)生酸中毒。一般給予輕度脫水患兒及時(shí)口服補(bǔ)液鹽治療，口服補(bǔ)充累積損失量一般根據(jù)癥狀控制在50～100mL/kg左右，可禁食4小時(shí)，只單獨(dú)服用補(bǔ)液鹽，在半天內(nèi)補(bǔ)完。

給予重度脫水患兒及時(shí)靜脈補(bǔ)液治療，在累及液體損失的基礎(chǔ)上持續(xù)補(bǔ)充，補(bǔ)水應(yīng)采取定速、定量、定性的三定方式合理補(bǔ)充損失量。一般第一天補(bǔ)液根據(jù)脫水程度累積+繼續(xù)+生理，采用重度在150～180mL/kg.d，輕度在 90～120mL/kg.d，中度在120～150mL/kg.d內(nèi)控制，第二天繼續(xù)補(bǔ)充損失量，一般采取丟多少補(bǔ)多少，防止發(fā)生新的累計(jì)損失量；定性是根據(jù)脫水性質(zhì)來(lái)治療，根據(jù)等滲性、低滲性、高滲性來(lái)控制含鈉液，一般緊急判斷有困難時(shí)先按等滲性脫水補(bǔ)充；酸中毒應(yīng)高度重視，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)補(bǔ)堿。對(duì)重度酸中毒和重度脫水伴重度酸中毒,有循環(huán)衰竭時(shí)，可用1.4%SB代替2：1等張含鈉液，一般輕、中度酸中毒無(wú)須另行采取措施。

3）抗細(xì)菌治療?？辜?xì)菌性治療主要是通過(guò)抗生素、抗病毒藥物、微生物調(diào)節(jié)控制腸道內(nèi)感染，從而達(dá)到治療目的。細(xì)菌性腸炎治療前應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和判斷病原體選擇合理的抗生素，針對(duì)金黃色葡萄糖球菌采用萬(wàn)古霉素或新青霉素2治療。若腹瀉由大腸桿菌引發(fā)，可使用慶大霉素治療，對(duì)于癥狀嚴(yán)重者選擇三代頭孢霉素[8]。真菌性腸炎通過(guò)口服制霉菌素具有良好的治療效果。

4）補(bǔ)鋅療法。補(bǔ)鋅療法近年來(lái)在小兒腹瀉的治療中得到臨床廣泛應(yīng)用，我院兒科也在臨床應(yīng)用中取得了良好療效。鋅作為機(jī)體內(nèi)的一種微量元素，在機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育和活動(dòng)中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。小兒機(jī)體發(fā)育速度較快，鋅需求量更旺盛，由于腹瀉造成腸道吸收功能減弱，體液大量流失，導(dǎo)致患兒機(jī)體內(nèi)鋅元素丟失，從而降低消化酶的合成，進(jìn)一步加重腹瀉癥狀。我院兒科對(duì)小兒腹瀉患兒中進(jìn)行補(bǔ)鋅療法，發(fā)現(xiàn)有比較良好的效果。李樹(shù)軍[9]學(xué)者在48例小兒腹瀉患兒中進(jìn)行對(duì)比研究，對(duì)照組和研究組分別采用常規(guī)基礎(chǔ)療法和補(bǔ)鋅療法，由結(jié)果看出研究組治療后止瀉時(shí)間和治療時(shí)間均低于對(duì)照組，同時(shí)在不良癥狀發(fā)生率上研究組明顯更低。表明小兒腹瀉采用補(bǔ)鋅治療有利于癥狀的消失，并且具有較高的安全保障。

5）中醫(yī)療法。我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)小兒腹瀉也有著深入研究。根據(jù)中醫(yī)理論，認(rèn)為腹瀉的發(fā)生主要是患兒機(jī)體代謝過(guò)快，脾胃化生出大量水谷精微充盛機(jī)體，由于小兒內(nèi)臟嬌嫩、行氣未充易遭受外邪入侵會(huì)內(nèi)傷，從而導(dǎo)致脾胃功能紊亂，引發(fā)腹瀉。中醫(yī)對(duì)腹瀉也有較多治療手段，主要提出推拿和口服中藥等治療方法，以調(diào)和氣血、清熱解毒、健脾等為治療基礎(chǔ)，緩解腹瀉病情。陳智昌[10]學(xué)者研究中將62例小兒腹瀉患兒分為兩個(gè)組別，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施中醫(yī)推拿治療，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組治療中總有效率93.47%明顯高于對(duì)照組79.46%。提示中醫(yī)療法能夠有效減輕腹瀉癥狀，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。我院兒科也對(duì)小兒腹瀉采用中醫(yī)治療，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)療法也是一種有效的診治手段。

綜上所述，隨著生活水平的提升，小兒身心發(fā)育愈發(fā)受到重視，小兒腹瀉對(duì)身體健康影響較大，因此有必要加強(qiáng)小兒腹瀉診治水平。目前臨床對(duì)于小兒腹瀉具有多種治療方式，甘南州人民醫(yī)院兒科根據(jù)臨床癥狀和病情程度選擇合理的治療方式能夠有效緩解病情。隨著小兒腹瀉發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，其治療措施將進(jìn)一步豐富完善，使更多高原地區(qū)患兒收益。