(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年患者股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死等髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段。傳統(tǒng)的后外側(cè)入路(posterolateral approach，PLA)是目前國內(nèi)大部分骨科醫(yī)生采取的常用入路，但其需切斷外旋肌群，具有創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后早期行走跛行及髖關(guān)節(jié)脫位等缺點(diǎn)。微創(chuàng)前外側(cè)入路，即慕尼黑骨外科入路(orthopdische chirurgie münchen, OCM)，為臀中肌與闊筋膜張肌肌間隙入路，不切斷任何肌肉，具有切口小、出血少、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但作為一種新的手術(shù)入路，OCM存在視野小、暴露不充分、需要專業(yè)工具及學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)等不足。本研究通過分析2016年6月至2018年3月我院應(yīng)用OCM和傳統(tǒng)PLA行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折及股骨頭壞死的60例患者的臨床資料，探討兩種入路的手術(shù)效果差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組股骨頸骨折及股骨頭壞死患者60例，按手術(shù)方法不同分為2組，30例應(yīng)用OCM入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療(OCM組)，30例應(yīng)用傳統(tǒng)后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療(PLA組)。OCM組男17例，女13例；年齡60～86歲，平均70.5歲；股骨頭壞死11例，股骨頸骨折19例。PLA組男16例，女14例；年齡61～85歲，平均71歲；股骨頭壞死10例，股骨頸骨折20例。術(shù)前常規(guī)行X射線片及MSCT檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：60歲以上股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死及髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental aysplasia of the hip,DDH)、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。本研究2組患者性別、年齡及合并癥情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

OCM組患者麻醉滿意后，取仰臥位，雙下肢消毒鋪單。切口起點(diǎn)為股骨大轉(zhuǎn)子并與大轉(zhuǎn)子重合2 cm左右，沿股骨大轉(zhuǎn)子和髂前上棘連線成45°方向向近端延長(zhǎng)6～8 cm。逐層切開皮膚、皮下，找到臀大肌與闊筋膜張肌間的脂肪組織，然后用手指鈍性分離肌間隙，于臀中肌前方暴露關(guān)節(jié)囊，具體方法：①把髖臼拉鉤置于臀中肌與關(guān)節(jié)囊間隙并向后下方拉開臀中肌；②把髖臼拉鉤置于股骨頸內(nèi)側(cè)；③把專用髖臼拉鉤置于髖臼前緣向前方拉開闊筋膜張肌。關(guān)節(jié)囊暴露清楚后切除前方關(guān)節(jié)囊，內(nèi)收、外旋下肢以便脫出股骨頭，于小轉(zhuǎn)子上方 1 cm截骨或原位二次截骨，取出股骨頭后把髖臼拉鉤放在髖臼后方壓住股骨頸殘端暴露髖臼，切除殘余的前方關(guān)節(jié)囊及髖臼唇，外展40°～45°、前傾10°～15°常規(guī)磨銼髖臼并植入髖臼假體及內(nèi)襯。降低手術(shù)床的兩端使髖關(guān)節(jié)過伸，同時(shí)內(nèi)收、外旋患肢，患肢成“4”字位，暴露股骨頸殘端，松解股骨近端后方緊張的關(guān)節(jié)囊，完成股骨近端髓腔準(zhǔn)備后植入生物型股骨柄假體。用生理鹽水沖洗傷口，仔細(xì)止血，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，在切口內(nèi)留置1根引流管，逐層縫合。術(shù)后12 h開始抗凝治療預(yù)防靜脈血栓，術(shù)后24 h引流量小于50 mL后拔除引流管，術(shù)后第2天便可下床負(fù)重行走。

PLA組患者麻醉滿意后，取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心做后外側(cè)弧形切口，長(zhǎng)12～15 cm，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜，劈開臀大肌纖維后內(nèi)旋、內(nèi)收下肢，切斷外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，小轉(zhuǎn)子上方1 cm截骨，常規(guī)處理髖臼及股骨側(cè)并安放生物型髖臼及股骨柄假體。用生理鹽水沖洗后修復(fù)外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，逐層縫合，放置引流管，術(shù)后5～7 d下床負(fù)重行走。

1.3 隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本研究60例患者中58例術(shù)后獲得10～20個(gè)月的隨訪，每組各有1例患者失訪，所有患者均未發(fā)生術(shù)后感染。PLA組術(shù)后1例翻身時(shí)發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位，予以麻醉下閉合復(fù)位，2例術(shù)后發(fā)生下肢肌間靜脈血栓，對(duì)癥處理后痊愈，OCM組未發(fā)生并發(fā)癥。OCM組患者出血量少于PLA組，切口長(zhǎng)度小于PLA組，下床行走時(shí)間短于PLA組，術(shù)后前3個(gè)月的Harris評(píng)分優(yōu)于PLA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1；2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例：患者，男，69歲，摔傷致右側(cè)股骨頸骨折，采用仰臥位微創(chuàng)前外側(cè)入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。術(shù)前X射線片示右側(cè)股骨頸骨折(圖1a)；術(shù)中體位及手術(shù)切口標(biāo)記見圖1b,術(shù)中髖臼假體安裝見圖1c。術(shù)畢切口長(zhǎng)7.5 cm(圖1d)，假體植入后測(cè)量雙下肢等長(zhǎng)(圖1e)，術(shù)后骨盆平片見假體安裝位置準(zhǔn)確(圖1f)。

表1 患者手術(shù)情況及Harris評(píng)分

*：與PLA組比較，P<0.05

a：術(shù)前X射線片；b：手術(shù)切口標(biāo)記；c：安裝髖臼假體；d：術(shù)畢切口；e：假體植入后測(cè)量；f：術(shù)后骨盆X射線平片

3 討論

3.1 仰臥位微創(chuàng)前外側(cè)入路人工髖關(guān)節(jié)置換的優(yōu)劣

與傳統(tǒng)后外側(cè)入路相比，經(jīng)仰臥位微創(chuàng)前外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有多方面的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)后外側(cè)入路需切斷外旋肌群暴露關(guān)節(jié)，而OCM入路為闊筋膜張肌與臀中肌肌間隙入路，無需切斷任何肌肉，對(duì)軟組織干擾小，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛相對(duì)較輕、術(shù)后髖關(guān)節(jié)即刻穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。Matziolis等[2]研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)后外側(cè)入路相比，OCM入路患者術(shù)后第1天血清中骨骼肌肌鈣蛋白較低，說明OCM入路對(duì)軟組織損傷較小。本研究顯示，OCM組的切口長(zhǎng)度、出血量及術(shù)后下床行走時(shí)間均小于PLA組。早期下床活動(dòng)可減少臥床導(dǎo)致的靜脈血栓、肺部及泌尿系感染等并發(fā)癥，OCM入路未切斷任何肌肉、肌腱，且術(shù)后疼痛相對(duì)較輕，術(shù)后第2天便可下床行走，明顯減少了術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間[3]。傳統(tǒng)的后外側(cè)入路因切斷外旋肌群，術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)后脫位的概率較大，且術(shù)后短期內(nèi)需保持患肢外展位，而OCM入路為前外側(cè)肌間隙入路，能夠使外旋肌群及后方關(guān)節(jié)囊保留完整，不必?fù)?dān)心術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)脫位，有利于術(shù)后早期康復(fù)[4-5]。本研究中傳統(tǒng)后外側(cè)入路側(cè)臥翻身時(shí)發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位1例，而OCM組術(shù)后未發(fā)生脫位。OCM組患者仰臥位可減少術(shù)中側(cè)位導(dǎo)致的心肺負(fù)擔(dān)，且術(shù)中測(cè)量肢體長(zhǎng)度仰臥位比側(cè)臥位更準(zhǔn)確，同時(shí)仰臥位也更便于掌握髖臼前傾角及外展角?，F(xiàn)有研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)常發(fā)生雙下肢不等長(zhǎng)，對(duì)于肢體不等長(zhǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道不一[6-10]。Lecoanet等[9]報(bào)道人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢長(zhǎng)度差大于10 mm將影響肢體功能，并且會(huì)繼發(fā)腰椎代償性側(cè)彎、步態(tài)異常、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)等臨床問題，導(dǎo)致假體松動(dòng)等并發(fā)癥而需要二次翻修手術(shù)。OCM組患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)后外側(cè)入路，本研究中OCM組術(shù)后早期Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，其原因可能是傳統(tǒng)后外側(cè)入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后會(huì)有一定程度的雙下肢不等長(zhǎng)，導(dǎo)致患者術(shù)后3～6個(gè)月出現(xiàn)跛行，這也是患者術(shù)后不滿意的因素，而微創(chuàng)前外側(cè)入路人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，患者滿意率較高。

仰臥位微創(chuàng)前外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在不足[11-16]：①肥胖及腿部肌肉發(fā)達(dá)者不適合該入路；②術(shù)中體位要求較高，合并關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者不適合該入路；③腫瘤及股骨轉(zhuǎn)子間骨折等導(dǎo)致股骨近端破壞的患者，因不能將股骨近端暴露而不適合該入路；④因該入路切口小，需要特殊工具輔助完成，受工具限制;⑤有合并血管、神經(jīng)損傷的可能。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)及體會(huì)

仰臥位前外側(cè)入路手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①由于切口小、手術(shù)視野有限，對(duì)主刀醫(yī)生的解剖知識(shí)和手術(shù)技巧要求相對(duì)較高，且需要有微創(chuàng)入路的專用器械以便髖關(guān)節(jié)假體的準(zhǔn)備及置入；②該入路存在暴露有限及操作困難等問題，故對(duì)于髖關(guān)節(jié)復(fù)雜病變及難度較大的關(guān)節(jié)翻修不建議選擇該入路；③該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，尤其是習(xí)慣于后外側(cè)入路的醫(yī)生，需要轉(zhuǎn)變思維，因開展OCM入路時(shí)間不長(zhǎng)，故手術(shù)時(shí)間上相對(duì)后外側(cè)入路無明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是前幾例手術(shù)時(shí)間還長(zhǎng)于后外側(cè)入路，但隨著完成病例數(shù)量的增加，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短；④因闊筋膜張肌和臀中肌都由臀上神經(jīng)支配，故肌間隙入路應(yīng)注意避免損傷臀上神經(jīng)[17]；⑤處理股骨側(cè)時(shí)需小心股骨大轉(zhuǎn)子骨折，尤其是骨質(zhì)疏松患者，術(shù)中做“4”字實(shí)驗(yàn)暴露股骨近端時(shí)需松解股骨后方緊張的關(guān)節(jié)囊達(dá)到梨狀肌止點(diǎn)，下方達(dá)到股骨頸內(nèi)側(cè)緣，使患肢達(dá)到外旋、后伸和內(nèi)收，術(shù)中間斷放松拉鉤，注意保護(hù)臀中肌[18-20]。

綜上，仰臥位微創(chuàng)前外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、早期下床活動(dòng)、術(shù)后關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點(diǎn)，是一個(gè)理想的手術(shù)入路，同時(shí)，因微創(chuàng)入路視野有限，對(duì)手術(shù)者技術(shù)要求較高、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，術(shù)中需注意松解后方關(guān)節(jié)囊，避免出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子骨折等并發(fā)癥。