(徐州市兒童醫(yī)院SICU，江蘇 徐州 221000)

顱內(nèi)動靜脈畸形(cerebral arteriovenous malformation，cAVM)是一種先天性血管畸形，顱內(nèi)異常發(fā)育的血管團不經(jīng)毛細血管床而直接連接動脈和靜脈，形成動靜脈短路，導致血流動力學紊亂[1]。cAVM雖然在兒童中的發(fā)病率較低，卻是兒童顱內(nèi)自發(fā)性出血最常見的原因，兒童cAVM的出血率為2.6%，病死率高達37%[2]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)栓塞術(shù)成為治療兒童cAVM的主要方法，其通過栓塞主干動脈達到封閉畸形通道、縮小異常血管團的目的。栓塞術(shù)的主要優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，但處理不當也會發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥[3]。本研究回顧性分析經(jīng)血管內(nèi)栓塞術(shù)治療的cAVM患者發(fā)生術(shù)后出血的相關(guān)危險因素，以期為栓塞術(shù)后出血的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2013年8月至2018年8月于我院診斷為cAVM并行血管內(nèi)栓塞治療的患者180例。其中，男98例，女82例；年齡4～17歲，平均(10.4±2.3)歲；顱內(nèi)出血起病138例(76.7%)，反復抽搐17例(9.4%)，反復頭痛14例(7.8%)，逐漸加重的神經(jīng)功能缺損11例(6.1%)。納入標準：年齡3～18歲；經(jīng)影像學或全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診；首次血管內(nèi)治療且未接受過顯微外科或放射治療；入院時GCS≥10分。排除生命體征不穩(wěn)定、腦疝及合并其他顱內(nèi)病變患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全身麻醉，經(jīng)股動脈插管行全腦DSA初步評估畸形血管位置、長度和直徑，明確后使用肝素抗凝，保持國際標準比率(International Standard Ratio，INR)為2.0～2.5。將0.035#導絲插入患側(cè)頸內(nèi)動脈/椎基底動脈系統(tǒng)，根據(jù)造影顯示結(jié)果選擇相應(yīng)型號的漂浮導管插入畸形血管團，在DSA指導下注入栓塞劑，出現(xiàn)返流則停止注射，行雙面正側(cè)位造影觀察栓塞情況。術(shù)后血壓管理：有高血壓病史的患者將血壓控制在基礎(chǔ)血壓1/3水平以下，無高血壓病史的患者控制在術(shù)前水平以下。于麻醉復蘇后行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，疑似神經(jīng)功能損害者復查頭顱CT或MRI。

1.2.2 資料收集 查閱相關(guān)文獻，收集患者基本資料、腦動靜脈畸形特點、手術(shù)情況及術(shù)后管理等15項可能影響栓塞術(shù)后出血的指標?；颊呋举Y料：性別、年齡、出血史、癲癇史、高血壓史；腦動靜脈畸形特點：畸形血管位置(功能區(qū)/非功能區(qū)，幕上/幕下)、畸形血管直徑(大：>6 cm；中：3～6 cm；?。?3 cm)、S-M分級(Ⅰ～Ⅳ級)、是否有深靜脈引流、是否合并動脈瘤；手術(shù)情況：栓塞時間(>60 min或≤60 min)、栓塞體積(≥36.5%或<36.5%)、是否引流靜脈栓塞(靜脈中是否有栓塞劑填充)；術(shù)后管理：血壓是否達標、是否使用脫水劑。資料中所涉及的造影結(jié)果均由兩名5年以上經(jīng)驗的醫(yī)師做雙盲閱片得到。

1.3 栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血診斷標準

栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血診斷標準為，術(shù)后1周內(nèi)患者有新發(fā)的神經(jīng)功能缺損癥狀、原有癥狀加重、伴或不伴意識狀態(tài)改變、影像學檢查出現(xiàn)新發(fā)出血灶。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生情況

納入研究的180例患者，術(shù)后148例(82.22%)未發(fā)生顱內(nèi)出血，32例(17.78%)發(fā)生顱內(nèi)出血，多發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)。其中腦實質(zhì)出血20例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，腦室出血4例。顱內(nèi)出血S-M分級：Ⅰ級8例、Ⅱ級16例、Ⅲ級6例、Ⅳ級2例。

2.2 cAVM栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血相關(guān)指標單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，高血壓史、出血史、畸形血管直徑、深靜脈引流、合并動脈瘤、栓塞體積、引流靜脈栓塞及術(shù)后血壓未達標是影響栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血的危險因素(P<0.05)；而性別、年齡、癲癇史、畸形血管位置、S-M分級、栓塞時間及術(shù)后使用脫水劑與術(shù)后出血無關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 cAVM栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血相關(guān)指標的單因素分析(例)

2.3 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，出血史、深靜脈引流及引流靜脈栓塞是血管內(nèi)栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血的獨立性危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 cAVM栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血危險因素Logistic回歸分析

3 討論

cAVM是一種先天顱內(nèi)血管發(fā)育畸形，胚胎3周時動靜脈間的正常毛細血管床發(fā)育失敗，形成異常血管團直接連接主干動靜脈，導致局部腦組織血流分布異常、低動脈流入壓、高靜脈流出壓、腦組織灌注不足，從而引發(fā)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]。臨床上可以自發(fā)性出血、抽搐、頭痛或神經(jīng)功能缺損等多種形式起病，其中自發(fā)性出血最常見[5]。據(jù)統(tǒng)計，兒童cAVM以顱內(nèi)自發(fā)性出血起病的比例高達2%～4%，高于成人的1%～2%[6]。此外，由于兒童cAVM發(fā)生在幕下的比例較高(兒童23%，成人15%)，出血后造成的神經(jīng)功能損傷更重、病死率更高[7]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療憑借風險低、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢成為治療cAVM的重要手段[8]。尤其對病變廣泛、位于重要區(qū)域、出血嚴重、手術(shù)切除難度大或手術(shù)后可能引發(fā)過度灌注綜合征者，栓塞治療是首選方法[9]。但該方法最大的問題是術(shù)后顱內(nèi)出血，這是血管內(nèi)栓塞最嚴重也是最常見的并發(fā)癥，是影響手術(shù)效果和患者生活質(zhì)量的主要因素[10]。目前國內(nèi)外文獻中有關(guān)栓塞后顱內(nèi)出血的危險因素說法不一。國外學者對215例行栓塞后放射治療的cAVM患者進行了回顧性研究，術(shù)后出血發(fā)生率為 6.7%，認為畸形血管位置、直徑、栓塞難度及深靜脈引流是出血發(fā)生的主要危險因素[11]；有研究顯示，出血史和高血壓史也增加了栓塞后出血的風險[12]。國內(nèi)學者認為，栓塞體積≥36.5%、引流靜脈中栓塞劑填充這兩大栓塞術(shù)中的危險因素應(yīng)該引起高度重視[13]。本研究收集了180例行栓塞治療的cAVM患者，術(shù)后出血發(fā)生率為17.78%，單因素分析顯示，高血壓史、出血史、畸形血管直徑、深靜脈引流、合并動脈瘤、栓塞體積、引流靜脈栓塞及術(shù)后血壓未達標是術(shù)后出血的影響因素；多因素分析顯示，出血史、深靜脈引流及引流靜脈栓塞是術(shù)后出血的獨立性危險因素。

出血史作為栓塞術(shù)后出血的危險因素也有較多文獻報道，有文獻對158例術(shù)后出血患者進行了Logistic分析，結(jié)果顯示出血史、腦動靜脈畸形分級和深靜脈引流為栓塞術(shù)后出血的三大危險因素，且出血史是最重要的危險因素。推測原因為多次出血的畸形血管壁薄弱，栓塞治療引起血流動力學突然改變，局部栓塞區(qū)域血流量降低，非栓塞區(qū)域血流量增加，壓力增大，進而導致本就薄弱的血管壁破裂出血[14]。Gobin等[15]的研究顯示，腦動靜脈畸形Ⅱ～Ⅴ級患者術(shù)后出血發(fā)生率與畸形血管團大小、是否位于功能區(qū)和深靜脈引流有關(guān)。本研究顯示，血管團直徑和深靜脈引流是術(shù)后出血的影響因素，其中深靜脈引流為獨立危險因素，但血管團是否位于功能區(qū)并未對出血造成影響，推測可能與樣本偏倚有關(guān)。關(guān)于引流靜脈栓塞作為術(shù)后出血的危險因素的文獻報道較少見，但有研究證實引流靜脈栓塞與術(shù)后高灌注損傷密切相關(guān)[14-16]。Gondar等[17]對52例行栓塞治療的cAVM患者進行了觀察，發(fā)現(xiàn)所有引流靜脈保留者術(shù)后均未出現(xiàn)高灌注損傷，栓塞1條以上者13.7%術(shù)后發(fā)生高灌注損傷，所有引流靜脈均栓塞者發(fā)生高灌注損傷達45.6%，證實了保留引流靜脈對減輕高灌注損傷的意義。本研究顯示，引流靜脈栓塞是cAVM栓塞后出血的獨立性危險因素，除了與高灌注損傷有關(guān)外，還有可能由于引流靜脈還引流部分正常腦組織血液，栓塞后導致部分正常腦組織血液回流受阻，引起靜脈性出血。此外，在本研究中單因素分析有意義的高血壓史和術(shù)后血壓控制未達標被許多研究證實是成人cAVM術(shù)后出血的危險因素，對于兒童而言，由于高血壓病史短，血壓對血管壁損傷程度輕，血管彈性好，高血壓對術(shù)后出血的影響相對較小，但若聯(lián)合其他危險因素，則可能導致出血風險大大增加，不容忽視[18]。需要特別注意的是cAVM直徑與術(shù)后出血的關(guān)系，直徑小的cAVM更易發(fā)生出血，一方面由于直徑越小，引流靜脈越小，栓塞造成的高灌注損傷越嚴重；另一方面有學者認為，低分化、發(fā)育差的畸形血管團直徑偏小，血管壁更薄弱[19]。結(jié)合本研究結(jié)果，在臨床選擇栓塞治療cAVM時，需要警惕上述影響因素，若有無法改變的影響因素存在，在手術(shù)中可采取一些防范措施，如適當減小栓塞體積，將深靜脈引流改為雙向引流，保留引流靜脈等。

綜上所述，出血史、深靜脈引流及引流靜脈栓塞是cAVM栓塞術(shù)后出血的獨立性危險因素，正確認識并在手術(shù)過程中采取相應(yīng)的防范措施有利于降低栓塞出血并發(fā)癥的發(fā)生率。