(1.廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 廣安 638500；2.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院脊柱外科，重慶400042)

我國正步入老年社會，腰椎退行性疾病是嚴重影響老年患者生活質量的疾病之一，在沒有禁忌證的情況下，部分患者需要手術治療。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)一直是脊柱手術后常見的并發(fā)癥，嚴重情況下可危及患者的生命，因此預防、診斷、治療DVT一直是臨床面臨的重要課題。Bekelis等[1]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱手術后未采取任何預防措施，出現(xiàn)DVT的概率為2.9%～14%。對于關節(jié)外科手術，如髖、膝關節(jié)置換術等，術后常規(guī)采取抗凝措施以預防DVT形成，經過長期臨床研究已形成較為完善的診療方案[2]。但由于脊柱手術操作涉及神經、脊髓，脊柱外科醫(yī)師對于術后是否抗凝、何時使用抗凝藥、使用何種抗凝藥等問題還存在較多爭議[3-7]。近年來，有研究報道胸腰椎骨折術后的抗凝治療[7-8]，然而目前針對脊柱手術后尚無指南性的術后抗凝、防栓措施，對于腰椎退行性疾病術后該如何抗凝治療鮮見報道。本研究回顧性分析了2014年1月至2018年1月廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院收治的腰椎退行性疾病患者術后運用低分子肝素鈣預防DVT的有效性和安全性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2014年1月至2018年1月廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院收治的腰椎退行性疾病患者68例，按照術后預防DVT所采用方式的不同分為對照組(36例)和低分子肝素鈣組(32例)。本研究2組患者性別、年齡、疾病類型、相關病史、節(jié)段分布、手術時間和出血量等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者臨床資料比較

納入標準：①明確診斷腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫癥，在全身麻醉下行經后路椎間盤摘除、椎管減壓、植骨融合內固定術；②D-二聚體檢測正?；駾-二聚體檢測異常但相關影像學檢測排除肺部及DVT；③血常規(guī)、肝腎功能、凝血指標正常，無明顯手術禁忌證。排除標準：①有嚴重肝腎功能障礙，凝血機制異常；②依據術前臨床癥狀、體征，或經影像學檢測證實有DVT；③心腦血管意外，有出血或血栓栓塞危險；④有心血管疾病，且3個月內接受過抗凝治療；⑤有不良用藥史、血栓性疾病史；⑥其他原因造成不能完整接受低分子肝素鈣治療；⑦病歷資料不全。

1.2 方法

所有患者在全身麻醉下行經后路腰椎間盤摘除、椎管減壓、植骨融合內固定術。2組患者均接受預防DVT的基本治療措施，如術后盡早開始雙下肢肌肉主動收縮鍛煉等。低分子肝素鈣組抗凝方案：術后12 h即第1次給藥，予低分子肝素鈣0.4 mg，每天2次皮下注射，連續(xù)注射10 d為1個療程，共給藥1個療程。

1.3 評估指標

分析2組患者術前和術后1、10 d血小板數(shù)值、凝血、D-二聚體情況，記錄術后48 h引流瓶內引流量、術后10 d內出血事件、切口愈合不良發(fā)生率(切口紅腫、脂肪液化、流膿等感染征象)、術后DVT情況、皮下瘀斑情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術后傷口情況和DVT發(fā)生率比較

術后48 h 2組患者引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組有2例患者切口愈合不良，低分子肝素鈣組有3例患者切口愈合不良，均是切口脂肪液化、滲液，經再次縫合后，切口愈合良好，無明顯感染、流膿等癥狀，2組患者切口愈合不良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組有6例(16.67%)患者發(fā)生DVT，其中1例行下腔靜脈濾網植入術，其他5例均是小腿肌間靜脈DVT，經抗凝治療后復查彩超提示血栓消失，所有病例未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；低分子肝素鈣組在隨訪時間內未發(fā)生DVT，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。低分子肝素鈣組發(fā)生1例皮下大范圍瘀斑，立即停藥后，瘀斑未見明顯擴大，在隨訪時間內瘀斑逐漸吸收；對照組無皮下瘀斑發(fā)生，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 血小板、凝血及D-二聚體比較

與對照組比較，低分子肝素鈣組在術前和術后1、10 d血小板數(shù)量的變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。進一步觀察凝血相關指標(PT、APTT、TT、FIB)，2組患者術前和術后1、10 d PT、APTT、TT、FIB比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。術前及術后1 d 2組患者D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但對照組術后10 d D-二聚體顯著增加，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 術后切口情況和DVT發(fā)生率比較

表3 血小板、凝血及D-二聚體比較

3 討論

靜脈血栓栓塞癥(venousthrombo embolism，VTE)是一種嚴重的血栓性疾病，包括肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和DVT。DVT常發(fā)生在下肢深靜脈，如腘靜脈、股靜脈等，可導致靜脈管腔阻塞，引起靜脈回流障礙。如果脫落的栓子隨血液流動，會引起急性肺、腦、腎等重要器官的靜脈栓塞，將導致嚴重后果，甚至猝死。老年、手術等因素無疑會導致患者凝血功能發(fā)生變化，是DVT發(fā)生的重要危險因素[9-11]。我國先后通過了專家建議[12]和指南推薦[2]，對骨科大手術如髖膝關節(jié)置換術、髖部骨折內固定手術等進行抗凝以預防DVT。近年來，對于胸腰椎骨折術后的抗凝治療有了一些研究進展。周許輝等[8]認為胸腰椎骨折術后小劑量口服法華林預防DVT的效果優(yōu)于彈力襪。朱大安等[7]認為利伐沙班和低分子肝素鈣均可以有效預防胸腰椎骨折內固定術后DVT的發(fā)生，但利伐沙班具有更好的安全性。也有研究認為運用中醫(yī)中藥進行胸腰椎骨折術后抗凝也能取得良好的效果[13-15]。脊柱手術復雜，術后血腫的形成可能造成嚴重危害，但對脊柱手術是否抗凝目前尚無指南性意見。

腰椎退行性疾病不同于胸腰椎骨折，該類疾病多發(fā)生于老年患者。而老年患者可能患有各種隱性疾病，重要器官功能儲備能力更弱，提示老年是DVT發(fā)生的重要危險因素[9-11]。所以抗凝和不抗凝治療都可能產生嚴重并發(fā)癥,因此有必要進一步研究退行性疾病術后抗凝治療的有效性和安全性。本研究在腰椎退行性疾病術后運用低分子肝素鈣抗凝預防DVT，與對照組比較，DVT發(fā)生率顯著較低，其他并發(fā)癥發(fā)生率比較則無統(tǒng)計學差異。因此，本研究認為腰椎退行性疾病術后如無禁忌證，可以使用低分子肝素鈣抗凝預防DVT，但是應該高度重視出血性并發(fā)癥。低分子肝素鈣作為傳統(tǒng)抗凝藥，可與抗凝血酶Ⅲ結合，滅活某些已被激活的凝血因子，并可抑制血小板聚集而發(fā)揮抗凝作用，具有皮下注射生物利用度高、半衰期長、出血危險性小等特點[11]。然而，運用抗凝藥時應該密切注意，防止出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

本研究還觀察了低分子肝素鈣對切口愈合情況的影響，結果顯示其與對照組比較無顯著性差異。柴紅林等[16]認為在轉子間骨折患者中，低分子量肝素鈣組切口愈合不良率為4.2%，抗凝藥利伐沙班組切口愈合不良率為 20.4%，對照組、低分子肝素鈣組和利伐沙班組比較，差異有統(tǒng)計學意義。本研究中低分子肝素鈣組切口愈合不良率為9.38%，同柴紅林等[16]的研究結果基本一致。易磊等[17]研究認為與物理治療組相比，利伐沙班組影響跟骨骨折術后切口的愈合。二者討論認為利伐沙班組切口愈合不良率較高可能是利伐沙班導致切口濕潤(具體機制不詳)引起的，也許與該藥物誘導并加重切口周緣組織局部細胞水腫、切口周圍術后炎癥反應加重及微循環(huán)毛細血管壁通透性增高等因素相關。術后運用利伐沙班行抗凝治療預防DVT可能導致切口愈合不良率增高[16-17]，這是該藥特有的不良反應還是術后抗凝治療本身引起的，我們認為可能需要進一步研究。針對抗凝治療存在術后切口愈合不良率增高的現(xiàn)象，我們在術后抗凝治療的同時應該密切注意切口恢復情況，防止愈合不良或感染的發(fā)生。

本研究還提示，雖然對照組和低分子肝素鈣組血小板數(shù)量、PT、APTT、TT、FIB比較差異無統(tǒng)計學意義，但是對照組D-二聚體顯著增高，與低分子肝素鈣組比較，差異有統(tǒng)計學意義，這與對照組DVT發(fā)生率增高結果一致。D-二聚體在臨床常常用來預測DVT[18-20]，因此術后應注意復查，盡早發(fā)現(xiàn)DVT，防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，與對照組相比，低分子肝素鈣組能夠有效預防腰椎退行性疾病術后DVT，降低D-二聚體，同時對切口愈合、凝血功能的影響無統(tǒng)計學差異。然而，在使用低分子肝素鈣預防腰椎退行性疾病術后DVT過程中，應該密切注意老年患者本身的特點，防止在使用低分子肝素鈣過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥。本研究結果也有局限性，例如樣本量較小、缺乏嚴格的隨機對照前瞻性研究等，后期需進一步完善研究。在進一步研究過程中，需要考慮切口類型的選擇、病例數(shù)及前瞻性隨機對照等。