姚秀英，黃 蕾，姚 紅，熊中輝，吳翠萍

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽合肥 230036

大便失禁患者因糞便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，長(zhǎng)時(shí)間浸漬皮膚易導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層喪失其原有的防護(hù)作用，即可發(fā)生失禁性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)[1]。IAD早期表現(xiàn)為紅斑、紅疹、灼熱、疼痛，嚴(yán)重可出現(xiàn)潰瘍、糜爛、出血、伴或不伴感染[2]。國(guó)外IAD發(fā)生率為5.6%～50.0%[3]，國(guó)內(nèi)目前暫無(wú)關(guān)于其發(fā)生率的大樣本、多中心研究。ICU患者由于病情復(fù)雜，多數(shù)存在腸道功能異常、菌群失調(diào)、肛門(mén)括約肌松弛等現(xiàn)象，再加上抗感染治療及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用，IAD發(fā)生率較高。有效的護(hù)理措施是防治IAD的關(guān)鍵。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示導(dǎo)管引流聯(lián)合造口袋可以防治IAD，但其為侵入性操作，患者舒適度差[4]。周姓良等[5]研究表明肛門(mén)造口袋可收集和容納大便，減少大便彌漫范圍，其底板材料主要是水膠體皮膚保護(hù)劑，能促進(jìn)皮炎、糜爛和潰瘍的愈合。因此，本研究采用肛門(mén)袋沖洗聯(lián)合低負(fù)壓引流裝置應(yīng)用于ICU患者IAD的護(hù)理，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

此次研究通過(guò)院倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合IAD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡≥18歲，取得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)陰部撕裂或者肛周手術(shù)者，下消化道出血便血者，不愿參加本研究者。選取2017年12月至2018年9月入住中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男16例、女14例，平均年齡(64.50±17.58)歲，急性生理與慢性健康評(píng)分[6](17.87±4.87)分，IAD分度[7]Ⅰ度18例、Ⅱ度11例、Ⅲ度1例；觀察組男20例、女10例，平均年齡(62.23±11.31)歲，急性生理與慢性健康評(píng)分(18.37 ±3.95)分，IAD分度Ⅰ度13例、Ⅱ度16例、Ⅲ度1例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

采用常規(guī)操作方法護(hù)理IAD。第一步，協(xié)助患者取側(cè)臥位，暴露肛周皮膚，剔除肛周毛發(fā)，測(cè)量皮膚受損面積并判斷皮膚受損程度，動(dòng)作輕柔。第二步，用蘸有等滲鹽水的棉球清潔肛周皮膚后待干。第三步，臀部墊一次性尿墊，會(huì)陰部、腹股溝、臀部大腿內(nèi)側(cè)等易被糞便浸漬的高危部位噴灑一層皮膚保護(hù)劑，待干后于肛周兩側(cè)臀部貼上透明薄膜，若是皮膚已經(jīng)破損，在患處放置銀脂質(zhì)敷料，外層再貼上透明薄膜。發(fā)現(xiàn)大便后及時(shí)用棉柔紙巾擦除，重復(fù)以上第二步及第三步，操作過(guò)程中，注意動(dòng)作輕柔，避免機(jī)械性損傷。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組常規(guī)操作基礎(chǔ)上應(yīng)用肛門(mén)袋沖洗聯(lián)合低負(fù)壓引流裝置。方法：首先將肛門(mén)袋中央孔修剪成水滴形狀，在肛門(mén)袋底板四等份處各剪一個(gè)切口；將水滴形中央孔的圓端對(duì)著會(huì)陰部，水滴尖端對(duì)著肛門(mén)，采取無(wú)張力粘貼，按壓2～3 min，在底板周?chē)N上加壓固定膠帶，增加密閉性；最后將負(fù)壓管一端和輸液延長(zhǎng)管一端一起放入肛門(mén)袋，以管口不接觸皮膚為宜，袋口用透明薄膜密封，負(fù)壓連接管的另一端連接中心負(fù)壓吸引裝置，輸液延長(zhǎng)管的另一段連接等滲鹽水沖洗肛門(mén)袋。吸引時(shí)打開(kāi)負(fù)壓，調(diào)節(jié)負(fù)壓不超過(guò)100 mmHg；患者水樣便時(shí)選擇持續(xù)吸引，糊狀或者軟便選擇間斷吸引。交接班時(shí)以及患者便后沖洗肛門(mén)袋，沖凈袋中殘留的糞便，保持肛門(mén)袋清潔。沖洗時(shí)可反折負(fù)壓管或者關(guān)閉負(fù)壓，打開(kāi)輸液調(diào)節(jié)器，邊沖邊吸即可達(dá)到清洗肛門(mén)袋、觀察肛周皮膚的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

IAD按輕重程度分為：0度無(wú)紅斑；Ⅰ度輕度紅斑；Ⅱ度明顯紅斑，斑狀濕性皮炎；Ⅲ度融合性皮炎，凹陷性水腫；Ⅳ度潰瘍出血。患者肛周損傷皮膚療效參考國(guó)際傷口創(chuàng)面評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效即皮膚潮紅明顯改善，皮疹消退；有效即癥狀較前改善；無(wú)效即癥狀未改善；惡化即癥狀由輕轉(zhuǎn)中或轉(zhuǎn)重。IAD的發(fā)生時(shí)間為1～6 d，故干預(yù)7 d后評(píng)價(jià)患者IAD程度和肛周損傷皮膚療效[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類(lèi)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IAD分度比較

觀察組患者IAD分度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者IAD分度比較

2.2 兩組患者肛周損傷皮膚療效比較

觀察組肛周損傷皮膚療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肛周損傷皮膚療效比較

3 討論

3.1 IAD的影響

危重患者因疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況差、藥物使用等眾多因素導(dǎo)致頻繁性大便失禁，IAD發(fā)生率高?；颊甙l(fā)生IAD后，所引起的皮膚感染、壓瘡等并發(fā)癥也隨之增加，不僅加重患者的痛苦，影響患者休息，同時(shí)也增加護(hù)理工作量?；颊逫AD發(fā)生的部位取決于糞便與皮膚接觸的面積，嚴(yán)重程度取決于糞便與皮膚接觸的時(shí)間，因此做好IAD預(yù)防和護(hù)理的關(guān)鍵是避免糞便與患者皮膚的接觸[9]。

3.2 肛門(mén)袋沖洗聯(lián)合低負(fù)壓引流裝置可顯著改善IAD患者皮膚情況

本研究將肛門(mén)袋沖洗聯(lián)合低負(fù)壓引流裝置應(yīng)用于ICU患者IAD的護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能降低IAD的嚴(yán)重程度，這與許彩云等[10]的研究結(jié)果一致。IAD預(yù)防及處理的三部曲分別是清洗、潤(rùn)膚、隔離保護(hù)，兩組患者均做了清潔、潤(rùn)膚、隔離保護(hù)，而觀察組的肛門(mén)袋沖洗聯(lián)合低負(fù)壓引流裝置，具備收集、沖洗、吸引3個(gè)功能，能起到更好的隔離保護(hù)作用。肛門(mén)袋可收集糞便，避免糞便接觸肛周皮膚，防止皮膚受浸漬和刺激，且在患者兩側(cè)臀部先貼上透明貼后再粘貼肛門(mén)袋，可以防止因撕下肛門(mén)袋時(shí)產(chǎn)生皮膚損傷。其次，沖洗功能可解決肛門(mén)袋內(nèi)的糞便殘留問(wèn)題，減少袋內(nèi)細(xì)菌，保持清潔，這與周姓良等[5]研究結(jié)果一致，同時(shí)，此裝置若未被污染且無(wú)滲漏，可延長(zhǎng)使用時(shí)間，清洗裝置可保留使用2～3 d，也可減輕護(hù)理人員的工作量[11]。此外，低負(fù)壓吸引為無(wú)創(chuàng)操作，護(hù)士可以根據(jù)糞便的性狀及時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)壓，清除糞便，且負(fù)壓吸引不直接接觸腸道黏膜及肛周皮膚，不會(huì)造成局部皮膚損傷，患者舒適度良好[10]。