連 芬，吳 靖，沈華娟，金麗紅

1.麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000；2.浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院)，浙江杭州 310014

維持性血液透析(MHD)是目前大多數(shù)終末期腎臟病患者的主要治療方式，如何有效提高血液透析的充分性是臨床工作者十分關(guān)注的問題[1]。研究表明，中高強(qiáng)度的臥位體操運(yùn)動(dòng)對(duì)血液透析患者具有許多潛在的益處，包括預(yù)防透析相關(guān)低血壓，清除尿素和減少抑郁的發(fā)生[2-3]。然而，部分血液透析患者基礎(chǔ)情況較差，無(wú)法進(jìn)行中高強(qiáng)度的臥位體操運(yùn)動(dòng)，此時(shí)低強(qiáng)度臥位體操就成為這部分患者較為適宜的選擇[4]。目前低強(qiáng)度臥位體操對(duì)MHD患者的透析充分性影響的研究報(bào)道較少，且對(duì)定量結(jié)局指標(biāo)多采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，本研究通過重復(fù)測(cè)量方差分析，探討低強(qiáng)度臥位體操運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)提高M(jìn)HD患者血液透析充分性的效果，旨在為MHD患者的康復(fù)治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2018年7月在麗水市人民醫(yī)院血透室進(jìn)行MHD治療且符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的58例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)K/DOQⅠ分期標(biāo)準(zhǔn)[5]確診為慢性腎臟病(CDK)5期的血液透析患者；接受血液透析治療時(shí)間超過3個(gè)月；每周透析次數(shù)≥3次；臨床血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能IV級(jí)；存在認(rèn)知障礙；存在肢體活動(dòng)功能障礙；對(duì)研究實(shí)施不能配合或無(wú)法完成干預(yù)、隨訪者。本研究通過麗水市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有被試患者入組前均簽署知情同意書。將58例患者按入科室時(shí)間順序排列，采用隨機(jī)化分組方法將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組患者各29例。分組由不直接參加研究對(duì)象納入和干預(yù)的一名護(hù)理人員執(zhí)行。兩組患者基本資料比較見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

使用德國(guó)Fresenius 4008 S血液透析儀器行血液透析治療。對(duì)照組運(yùn)用血液透析常規(guī)護(hù)理方法，包括透析治療前護(hù)理，為患者稱重、測(cè)血壓及安排透析床位，透析機(jī)自檢，準(zhǔn)備穿刺包及穿刺針等；透析治療中護(hù)理，監(jiān)測(cè)患者生命體征、觀察血管通路有無(wú)腫脹等異常，防治并發(fā)癥發(fā)生；透析治療后的護(hù)理，等滲鹽水封閉式回血，穿刺插管及內(nèi)瘺護(hù)理；記錄脫水量；囑患者遵醫(yī)囑等。透析治療時(shí)，患者除必要的生理活動(dòng)，多數(shù)時(shí)間平臥休息。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于血液透析治療開始后1～2 h內(nèi)進(jìn)行臥位體操運(yùn)動(dòng)干預(yù)，并由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的?？谱o(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)時(shí)患者均處于平臥位，對(duì)非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)手以及下肢關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉，共分3節(jié)：屈曲、伸展、上肢肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，直腿抬高和髖關(guān)節(jié)外展、外旋運(yùn)動(dòng)，以及上下肢負(fù)重肌力訓(xùn)練。其中第一節(jié)為非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)手的屈曲、伸展及上肢肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，護(hù)士一手握住患者上臂或肘部，另一手握住手腕，使肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)同時(shí)處于伸展位，緩慢地將上肢向外伸展至與其軀干垂直，然后緩慢地回到原始部位，5次為1組，每節(jié)共做3組，每節(jié)時(shí)長(zhǎng)約2 min；第二節(jié)為直腿抬高和髖關(guān)節(jié)外展、外旋運(yùn)動(dòng)，雙腿交替進(jìn)行，用最大力量把腿伸直，之后抬起腿，抬到腳后跟離床面15 cm后保持8 s再緩慢落下，髖關(guān)節(jié)外展、外旋時(shí)患者雙下肢屈曲立位，雙腿同時(shí)向外側(cè)180°展開，5次為1組，每節(jié)共做6組，時(shí)長(zhǎng)約6 min；第三節(jié)為上下肢負(fù)重肌力訓(xùn)練，將非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)手或一側(cè)下肢繃直，緩慢抬離床面約30°，保持1～2 min，上下肢交替進(jìn)行，共進(jìn)行1組。目標(biāo)強(qiáng)度是與運(yùn)動(dòng)前的基礎(chǔ)心率相比，患者運(yùn)動(dòng)后心率增加10%，這個(gè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度介乎于非常輕和相當(dāng)輕之間[4]。臥位體操運(yùn)動(dòng)每周3次，持續(xù)24周。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1尿素清除指數(shù)(Kt/V)

分別在干預(yù)開始前、干預(yù)第1個(gè)月、第3個(gè)月和第6個(gè)月末進(jìn)行臨床評(píng)估。通過測(cè)定患者透析前、后尿素氮，計(jì)算Kt/V，K為有效尿素清除率，T為有效透析時(shí)間，V為尿素容積分布。Kt/V應(yīng)用Daugirdas第二代對(duì)數(shù)公式[6]來(lái)計(jì)算。

1.3.2尿素下降率(urea reduction rate，URR)

分別在干預(yù)開始前、干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月末進(jìn)行臨床評(píng)估。通過測(cè)定患者透析前尿素氮(Ct)、透析后尿素氮(Co)，計(jì)算URR，URR=100(1-Ct/Co)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。兩組Kt/V、URR評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析，采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行校正：當(dāng)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)進(jìn)一步行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，當(dāng)交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)．組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用Bonferroni法進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后Kt/V比較

采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析方法，判斷不同干預(yù)措施隨著時(shí)間的變化對(duì)患者Kt/V的影響。組別×?xí)r間的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.201，P=0.309)；低強(qiáng)度臥位體操運(yùn)動(dòng)對(duì)血液透析患者Kt/V的主效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(F=5.622，P=0.025)。時(shí)間因素對(duì)血液透析患者Kt/V影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.938，P=0.043)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后Kt/V比較

注:1)重復(fù)測(cè)量方差分析時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與干預(yù)前相比，經(jīng)兩兩比較，P<0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后URR比較

采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析方法，判斷不同干預(yù)措施隨著時(shí)間的變化對(duì)患者URR的影響。組別×?xí)r間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.150,P=0.010)，對(duì)干預(yù)因素和時(shí)間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)的檢驗(yàn)。干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組患者URR的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.221，P=0.642)；干預(yù)1個(gè)月，觀察組與對(duì)照組患者URR的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.417，P=0.131)；干預(yù)3個(gè)月，觀察組與對(duì)照組患者URR的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.717，P=0.006)；干預(yù)6個(gè)月，觀察組與對(duì)照組患者URR的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.627，P=0.003)。對(duì)照組時(shí)間因素對(duì)URR的單獨(dú)效應(yīng)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.682，P=0.060)；觀察組時(shí)間因素對(duì)URR的單獨(dú)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.002，P<0.001)。經(jīng)兩兩比較，觀察組干預(yù)前與干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的URR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029、P<0.001、P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后URR比較

注:1)重復(fù)測(cè)量方差分析時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與干預(yù)前相比，經(jīng)兩兩比較,P<0.05

3 討論

3.1 低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練可顯著提高M(jìn)HD患者透析充分性

Kt/V及URR與MHD患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后直接相關(guān)[7]。研究表明，運(yùn)動(dòng)可以增加肌肉的血液供應(yīng)，加快組織細(xì)胞內(nèi)肌酐、尿素等溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，增加透析時(shí)溶質(zhì)的清除量，使Kt/V增加，提高透析效果[8]。大多數(shù)MHD患者由于年齡較大、心功能較差等原因，相較于高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，更加適合進(jìn)行低中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。本研究在日常護(hù)理實(shí)踐基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]，設(shè)計(jì)低強(qiáng)度臥位體操運(yùn)動(dòng)方法。低強(qiáng)度臥位體操相較于單純抗阻力運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較小，且相較于國(guó)外踩腳踏車進(jìn)行功能鍛煉的方式具有成本低廉、操作便捷以及安全性高等優(yōu)點(diǎn)[4]。近年來(lái)，較多文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者Kt/V的影響，但結(jié)果并不一致。Orcyl[9]對(duì)22例患者在透析期間進(jìn)行為期24周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)照干預(yù)研究，結(jié)果表明MHD過程中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)Kt/V影響不大。李媛媛等[10]將90例研究對(duì)象按入院先后將其分為常規(guī)組和運(yùn)動(dòng)組各45例，運(yùn)動(dòng)組患者予3次/周,共12個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，研究顯示有氧運(yùn)動(dòng)可顯著提高M(jìn)HD患者Kt/V。導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因可能為，透析患者毒素的清除主要取決于透析膜面積、透析膜通透性、透析液和透析模式等因素，透析中的運(yùn)動(dòng)對(duì)提高透析充分性的作用有限，因此若想觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，納入對(duì)象需滿足一定樣本量[11]。本研究采用了重復(fù)測(cè)量方差分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，提升了研究統(tǒng)計(jì)效能，研究結(jié)果表明低強(qiáng)度臥位體操運(yùn)動(dòng)能有效提高患者Kt/V，與李媛媛等[10]研究結(jié)果一致。同時(shí)，低強(qiáng)度臥位體操運(yùn)動(dòng)對(duì)血液透析患者Kt/V的主效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.622，P=0.025)，時(shí)間因素對(duì)血液透析患者Kt/V影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.938，P=0.043)。低強(qiáng)度臥位體操運(yùn)動(dòng)能有效提高患者URR，組別×?xí)r間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.150,P=0.010)，且隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組干預(yù)前與干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的URR差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(經(jīng)兩兩比較,P<0.05)。充分考慮URR在不同時(shí)間點(diǎn)上的相關(guān)性及該指標(biāo)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，能夠更準(zhǔn)確地獲得患者URR得到改善的時(shí)間點(diǎn)，為后續(xù)確定運(yùn)動(dòng)干預(yù)的持續(xù)時(shí)間提供有利的參考依據(jù)。

3.2 本研究的局限性

本研究為單中心研究，樣本量有限，因此結(jié)果外推至其他醫(yī)院或地區(qū)時(shí)應(yīng)有所慎重。另外，低強(qiáng)度臥位體操對(duì)患者的隨訪時(shí)間為6個(gè)月，對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響仍未可知。本文未對(duì)患者血肌酐、白蛋白、甲狀旁腺激素等生化指標(biāo)評(píng)價(jià)透析充分性。因此，低強(qiáng)度臥位體操對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響及制定個(gè)體化方案仍需大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探討。