趙秋鳳，沈麗娟 ，陳子財(cái)

湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其首選治療方法為手術(shù)切除[1-2]。由于手術(shù)改變了胃腸道的結(jié)構(gòu)及環(huán)境，術(shù)后患者常有不同程度胃腸道功能的抑制[3]，胃腸道功能抑制時(shí)間越長，腸粘連、吻合口瘺、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率越高[4]。故術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)，對(duì)術(shù)后快速康復(fù)和減少并發(fā)癥有積極的影響。有研究證明，術(shù)后早期量化活動(dòng)能促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)[5]。因此，制定有效的早期功能鍛煉方案對(duì)胃癌術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)具有重要意義。2017年1月至2018年12月，湖州市第一人民醫(yī)院普外科制定早期量化功能鍛煉方案，并對(duì)45例胃癌手術(shù)患者實(shí)施術(shù)后早期量化功能鍛煉，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：湖州市第一人民醫(yī)院住院患者，術(shù)前未行放化療治療，行胃癌D2根治術(shù)；年齡<75歲；無心、腦、肺等系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；預(yù)計(jì)術(shù)后住院時(shí)間>5 d；患者及其家屬知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因梗阻或出血而行急診手術(shù)，未行根治術(shù)而行姑息術(shù)，聯(lián)合臟器切除，術(shù)后二次手術(shù)，存在幽門梗阻，伴有需同時(shí)手術(shù)處理的其他疾病。符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位、手術(shù)方式等一般資料比較，見表1。

1.2 術(shù)后干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

采取常規(guī)術(shù)后護(hù)理。即手術(shù)后按醫(yī)囑采用止痛泵等多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、抑酸護(hù)胃等治療護(hù)理，并盡早拔除導(dǎo)尿管以防尿路感染；待肛門恢復(fù)排氣后即拔除胃管，進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食。責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者病情穩(wěn)定，能承受一定的活動(dòng)量時(shí)，鼓勵(lì)患者量力而行自愿地進(jìn)行床上活動(dòng)及下床活動(dòng)。

1.2.2觀察組

在常規(guī)術(shù)后護(hù)理的基礎(chǔ)上增加早期量化功能鍛煉。根據(jù)患者病情，建立術(shù)后快速康復(fù)每日目標(biāo)清單，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期量化功能鍛煉。

1.2.2.1 床上活動(dòng)

手術(shù)當(dāng)日：患者術(shù)后返回病房，觀察生命體征平穩(wěn)后，抬高床頭30°，予患者雙下肢行空氣壓力波治療12 min(每側(cè)下肢各6 min)；之后指導(dǎo)患者進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)，患者取平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，雙腳用力伸直，堅(jiān)持10 s，再用力屈曲，堅(jiān)持10 s，1次伸直和1次屈曲為1組，20組/次，共進(jìn)行5次；術(shù)后2～4 h，每2 h翻身1次，指導(dǎo)患者雙手拉床欄翻身，必要時(shí)協(xié)助患者翻身，側(cè)臥時(shí)背后墊翻身墊；術(shù)后4～6 h，抬高床頭45°，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如雙手握拳-松拳鍛煉10次，雙上肢抬高、雙肘關(guān)節(jié)屈-伸鍛煉10次，雙下肢伸直、雙踝關(guān)節(jié)進(jìn)行伸-屈鍛煉10次，踝關(guān)節(jié)進(jìn)行外旋、內(nèi)旋鍛煉10次，最后雙下肢抬高-彎曲-放平鍛煉10次。

1.2.2.2 離床活動(dòng)

術(shù)后第1天：待患者生命體征平穩(wěn)，疼痛評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)[6]≤3分，抬高床頭90°，責(zé)任護(hù)士協(xié)助其進(jìn)行床上坐起10～20 min，3次/d，如患者無心悸、胸悶、頭暈等癥狀，嘗試床邊站立5 min+行走5 m，1次/d；若VAS≥4分，遵醫(yī)囑使用止痛藥物緩解疼痛后再進(jìn)行以上活動(dòng)。術(shù)后第2天：床上坐起10～20 min，>3次/d，床邊站立10 min+行走10～50 m，2次/d。術(shù)后第3天：床上坐起10～20 min，>5次/d，床邊站立15～30 min+行走50～100 m，2次/d。術(shù)后第4天：床上坐起1 h，行走200～400 m，>2次/d，可在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行病房外活動(dòng)。術(shù)后第5天及之后：在保證安全的前提下進(jìn)行日常活動(dòng)。患者每次下床活動(dòng)時(shí)需在護(hù)士或家屬攙扶下緩慢進(jìn)行，以防墜床/跌倒不良事件發(fā)生，注意詢問其行走時(shí)有無心悸、胸悶、頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀，手術(shù)切口的疼痛能否忍受，觀察切口有無活動(dòng)性出血，如出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等癥狀需臥床休息，待緩解后再進(jìn)行床邊站立和行走；如出現(xiàn)出血情況，視出血的量及顏色而定，出血量少且呈暗紅色繼續(xù)觀察，出血量多且呈鮮紅色需臥床休息，密切觀察?；颊咝凶邥r(shí)佩戴智能手環(huán)記錄活動(dòng)量，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及患者自我感受進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以確保鍛煉的安全性和有效性。護(hù)士對(duì)患者每次下床活動(dòng)時(shí)間及行走距離進(jìn)行記錄，同時(shí)責(zé)任護(hù)士在每天下班之前核查患者的活動(dòng)完成情況，未完成者督促其繼續(xù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者住院期間術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括消化道癥狀(腹脹、惡心、嘔吐)、消化道出血、吻合口瘺、切口感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等，總并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)相加/總例數(shù)×100%，本研究中設(shè)每例患者并發(fā)癥≥1次計(jì)為1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對(duì)照組患者活動(dòng)時(shí)均未出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈情況。觀察組患者均按方案完成早期量化功能鍛煉，期間未出現(xiàn)出血等嚴(yán)重癥狀。

2.1 胃腸功能指標(biāo)的對(duì)比

觀察組的術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后的胃腸功能指標(biāo)對(duì)比 h

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比

研究中發(fā)生并發(fā)癥的患者均發(fā)生1種并發(fā)癥，觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率33.3%，對(duì)照組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率55.6%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

注：兩組總并發(fā)癥比較，x2=4.500，P=0.034

3 討論

3.1 早期量化功能鍛煉能促進(jìn)胃癌患者術(shù)后快速康復(fù)

胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤，早期多實(shí)施胃癌根治術(shù)，胃大部分或全部切除會(huì)影響消化功能，易出現(xiàn)并發(fā)癥[7]。快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是近年來外科研究的熱點(diǎn)，其運(yùn)用可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，縮短住院的時(shí)間，降低住院的費(fèi)用，其有效性已得到廣泛認(rèn)同[8]。FTS理念中核心內(nèi)容就是要讓患者早期下床進(jìn)行活動(dòng)，促進(jìn)身體的整個(gè)代謝功能恢復(fù)，增加腸胃的蠕動(dòng)及肺活量，避免手術(shù)之后出現(xiàn)深靜脈血栓，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥[9]。在這一理念的指導(dǎo)下，本研究結(jié)合護(hù)理工作實(shí)踐，制定了有針對(duì)性的量化功能鍛煉方案，協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后早期活動(dòng)。研究顯示，觀察組患者術(shù)后的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間均明顯縮短(P<0.05)，提示早期進(jìn)行量化功能鍛煉能夠有效促進(jìn)胃癌術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)；觀察組的手術(shù)切口感染、吻合口瘺、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有高于實(shí)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理的對(duì)照組，且觀察組患者手術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明早期實(shí)行量化功能鍛煉能夠顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，具有安全性和有效性。分析可能原因：胃癌患者術(shù)后實(shí)施早期量化功能鍛煉,能促進(jìn)患者盡早離床活動(dòng),促進(jìn)胃腸功能早日恢復(fù)，進(jìn)而提高患者抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 本研究的不足

由于本研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組患者有可能受到觀察組患者干預(yù)方法干擾，從而影響研究結(jié)果，因此，今后研究可在此方面進(jìn)行改進(jìn)，以期獲取較為確切的結(jié)論。