俞永美，劉華龍，何文姬

浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院)，浙江杭州 310014

心肌梗死是指冠狀動脈因病變血供急劇減少或中斷，導致心肌細胞急性缺血而死亡[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能改善患者冠狀動脈缺血癥狀，促進血液再灌注。但PCI不能逆轉(zhuǎn)血管硬化程度，治療后仍可能發(fā)生支架內(nèi)血栓等并發(fā)癥[1]。通過心臟康復鍛煉，可幫助患者早日回歸正常工作及學習[2-4]。目前，國內(nèi)對PCI后患者近期生存質(zhì)量的研究較多[5-6]。本研究旨在調(diào)查急診PCI 2年后患者生存質(zhì)量現(xiàn)況及其影響因素，為提高其生存質(zhì)量、改善生活品質(zhì)提供科學依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法選取2014年7月至2015年12月在浙江省人民醫(yī)院行急診PCI的患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲，首次接受PCI且成功植入支架已達2年，自愿參加本次研究。排除標準：伴有嚴重全身系統(tǒng)疾病；伴有意識不清或精神疾病。查詢醫(yī)院心內(nèi)科回訪信息庫，獲取符合納入標準患者207例。

1.2 方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

根據(jù)研究目的及參考相關文獻，自行設計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、體質(zhì)量指數(shù)、居住地、醫(yī)療費用支付方式、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、心肌梗死家族史、病變血管支數(shù)、植入支架數(shù)量、有無規(guī)律服藥、心臟康復鍛煉頻率、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCR)、腦鈉肽(BNP)、左室射血分數(shù)(LVEF)、C反應蛋白(CRP)和同型半胱氨酸(Hcy)。其中，體質(zhì)量指數(shù)<18.5為偏瘦，18.5～23.9為正常，≥24.0為偏胖/超重[7]；患者遵醫(yī)囑未自行將藥物減量或停藥者認為其規(guī)律服藥。

1.2.1.2 簡明健康量表(Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)[8]

SF-36包括8個維度36個條目，即生理機能(physical functioning，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role-emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)。SF-36計分方法依據(jù)各條目不同權重，計算各維度條目分之和后得到各維度的實際得分，再將實際得分按照公式轉(zhuǎn)換成0～100的標準分。得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.2.2資料收集方法

本研究采用問卷調(diào)查法，對參與調(diào)查的工作人員進行統(tǒng)一培訓和指導，在患者來門診復查時，向患者解釋研究目的，取得知情同意后向患者發(fā)放一般資料調(diào)查表和SF-36量表，患者如有填寫疑惑給予當場解答。所有問卷均當場填寫、當場收回，收回后立即檢查填寫情況，及時補漏和糾錯。一般資料調(diào)查表中檢查項目結果數(shù)據(jù)由調(diào)查人員查閱病歷資料后獲得。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件雙人錄入調(diào)查數(shù)據(jù)，并進行統(tǒng)計學處理，采用均數(shù)±標準差、頻數(shù)、構成比等進行描述性分析，采用t檢驗、單因素方差分析、多元回歸分析急診PCI后患者生存質(zhì)量及影響因素。檢驗水準α取0.05(雙側)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 問卷的發(fā)放與回收

發(fā)放問卷207份，回收有效問卷200份，有效回收率96.62%。

2.2 患者一般資料及SF-36得分情況

200例患者SF-36總分為(85.61±9.62)分，各維度得分情況見表1。得分最低的維度是SF，得分最高的維度是BP。不同臨床特征患者SF-36得分比較見表2，單因素方差分析顯示不同年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、居住地、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、心臟康復鍛煉頻率、病變血管數(shù)、植入支架數(shù)、規(guī)律服藥、高血壓史、心肌梗死家族史、TC、TG、BUN、SCR、BNP、LVEF、CRP、Hcy的患者SF-36得分差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 患者SF-36各維度得分情況

表2 不同臨床特征患者SF-36得分比較(n=200)

表2(續(xù))

表2(續(xù))

2.3 患者PCI后2年生存質(zhì)量的影響因素分析

以SF-36得分情況作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，根據(jù)F值的概率α入=0.05，α出=0.10建立多元線性回歸模型。結果顯示，病變血管數(shù)、心臟康復鍛煉頻率和LVEF是患者急診PCI后2年生存質(zhì)量的主要影響因素，見表3。

3 討論

3.1 患者急診PCI后2年生存質(zhì)量情況

生存質(zhì)量是指一個人在社會生活與日常生活中的技能能力與主觀感受，能夠反映生理、心理、社會適應三方面的健康狀況[9]。SF-36量表作為生存質(zhì)量評估的重要量表，因其普適性而得到廣泛認可和應用。有文獻報道，SF-36量表可用于心臟疾病患者生存質(zhì)量的遠期評價[10]。本研究中患者SF-36總得分為(85.61±9.62)分，其生存質(zhì)量較高，得分最低的維度是SF維度，僅為(71.30±12.82)分。分析原因：患者行PCI后仍有可能發(fā)生胸痛、胸悶不適，勢必耗費患者一部分精力用于就醫(yī)治療，限制了患者全身心投入到正常工作中；有些患者自恃身強力壯，輕視了自身疾病的兇險，當行PCI后才意識到冠狀動脈已發(fā)生病變，患者對PCI產(chǎn)生應激反應，心態(tài)發(fā)生變化，引發(fā)焦慮、恐懼情緒，不愿意積極投身社會活動中[11]?；颊逺P維度得分為(74.88±12.32)分，與常模[12]得分差別不大，表明PCI后2年的患者生理職能已恢復接近正常人水平，想做的事情或工作也能夠堅持獨立完成。

3.2 患者急診PCI后2年生存質(zhì)量的影響因素

3.2.1病變血管數(shù)較多的患者生存質(zhì)量較低

心臟的血液供應來自左冠狀動脈前降支、回旋支及右冠狀動脈，某一分支發(fā)生狹窄甚至堵塞時，可能造成供血區(qū)域的心肌發(fā)生缺血性改變。病變血管數(shù)越多，心臟缺血癥狀也更加嚴重，預后相對更差，生存質(zhì)量也隨之下降。再者，病變血管數(shù)量越多，意味著植入支架數(shù)量也隨之增加，患者醫(yī)療費用支出增加，家庭經(jīng)濟負擔加重，生存質(zhì)量也會受到影響。

表3 急診PCI術后2年患者生存質(zhì)量影響因素的多元回歸分析結果(n=200)

3.2.2心臟康復鍛煉可提高患者生存質(zhì)量

心臟康復是指通過綜合的康復鍛煉，包括對自身身體、心理、行為與社會活動的訓練，改善心血管疾病引起的心臟和全身功能低下局面，預防心血管事件的再發(fā)生[13]。國內(nèi)心臟康復包括3個階段：Ⅰ期康復(院內(nèi)康復)、Ⅱ期康復(院外早期康復)、Ⅲ期康復(院外長期康復)[14]。本研究患者均處于心臟康復鍛煉的Ⅲ期康復階段，該階段主要是保持健康生活方式及運動習慣、及時消除危險因素。研究結果表明，每周心臟康復鍛煉次數(shù)超過3次者相對于心臟康復鍛煉次數(shù)較少者生存質(zhì)量更高，這與Worringham等[15]的研究結果一致。適量的心臟康復鍛煉可促進側支循環(huán)的建立，增強心功能耐力，降低血液中膽固醇濃度和血小板聚集率，減緩動脈硬化與血栓形成。同時，適當運動也可輔助調(diào)整患者焦慮情緒、改善睡眠、增強康復信心，并提高生存質(zhì)量[16]。

3.2.3低LVEF提示患者生存質(zhì)量偏低

LVEF是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。該指標可直接反映心肌的收縮功能，心肌收縮功能越強，則每搏輸出量越多，射血分數(shù)也越大[17]。本研究結果表明，患者生存質(zhì)量與LVEF水平呈正相關，當射血分數(shù)下降時常伴有心力衰竭癥狀，有研究顯示，LVEF降低的心力衰竭患者常合并貧血、腎功能不全、心房顫動、肺部感染等并發(fā)癥，這不僅損害患者健康、增加經(jīng)濟負擔，還會影響其正常生活[18]。提高醫(yī)護人員對LVEF降低的心力衰竭患者加強早期預防，積極控制血壓、調(diào)整膳食結構并，提升生存質(zhì)量。