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        非藥物性護理干預促進ICU清醒患者睡眠的最佳實踐研究

        2020-03-09 05:59:28徐彩娟宋劍平陳媛兒徐玨華胡亞玲王麗竹張玉萍梁江淑淵
        護理與康復 2020年2期
        關(guān)鍵詞:質(zhì)量護理

        徐彩娟,宋劍平,陳媛兒,徐玨華,胡亞玲,王麗竹,張玉萍,梁江淑淵,李 茜

        浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

        睡眠是人類最基本的生理需求,是良好生活質(zhì)量的保證[1]。ICU患者受疾病、治療護理活動、ICU病房環(huán)境等多方面影響,尤其是意識清醒者,普遍面臨睡眠剝奪、睡眠障礙、睡眠形態(tài)紊亂等問題[2-3],這會增加創(chuàng)口愈合延遲、免疫功能紊亂、心理和神經(jīng)狀態(tài)不良等風險[4]。美國重癥醫(yī)學會鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜臨床實踐指南已推薦使用非藥物方法來促進睡眠[5],如減輕噪音、調(diào)暗光線、聽音樂、使用眼罩及耳塞等。盡管這些策略被推薦為一線治療方法,但并未引起足夠重視,也無標準化的護理方案指導護士如何幫助ICU患者獲得更好的睡眠[6-7]。因此,本研究通過循證護理方法,總結(jié)非藥物性干預促進ICU清醒患者睡眠的最佳證據(jù),建立睡眠促進策略,以期為改善ICU患者睡眠、促進其康復提供參考?,F(xiàn)報告如下。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        選取杭州市某三級甲等綜合醫(yī)院ICU作為證據(jù)轉(zhuǎn)化研究場所,證據(jù)應用前后共納入105例ICU患者。納入標準:意識清醒;年齡≥18周歲;未使用靜脈用鎮(zhèn)靜藥物;能溝通配合,無視覺、聽覺障礙,無癡呆或其他精神疾患。排除標準:拒絕所有非藥物性睡眠促進措施的患者。證據(jù)應用階段剔除標準:因病情急性改變導致睡眠促進策略無法實施者;睡眠促進措施實施后仍主訴入睡困難,要求藥物干預者。

        1.2 方法

        本研究以澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(The Joanna Briggs Institute,JBI)開發(fā)的臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)為指導,于2018年5月至12月按照最佳證據(jù)收集、確定審查指標及資料收集方法、基線質(zhì)量審查、證據(jù)應用、第二輪質(zhì)量審查的步驟推進本項目。

        1.2.1形成最佳證據(jù)

        以“睡眠障礙/睡眠剝奪/睡眠中斷/睡眠促進”“重癥監(jiān)護室/重癥監(jiān)護病房”為中文關(guān)鍵詞;以“intensive care/critical care/critically ill/critical illness”“sleep deprivation/sleep disruption/sleep disorders/quality of sleep/sleep quality/improve sleep/sleep promotion/sleep healthy/sleep hygine”為英文關(guān)鍵詞,檢索JBI、Cochrane Libarary、BMJ Best Practice、UpToDate、CINAHL、PubMed、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、相關(guān)指南網(wǎng)站及專科協(xié)會網(wǎng)站。檢索時間為建庫至2018年7月。由2名研究者獨立進行文獻檢索后合并去重,共獲取文獻112篇,再由4名研究者進行文獻質(zhì)量評價和證據(jù)級別評定,最終納入8篇相關(guān)文獻[5-6,8-13],其中1篇專家共識、1篇臨床指南、3篇證據(jù)總結(jié)、3篇系統(tǒng)評價,納入文獻的一般特征見表1,對相關(guān)證據(jù)進行歸納梳理形成最佳證據(jù),證據(jù)分級標準參照JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)(2014),當不同證據(jù)結(jié)論存在矛盾或結(jié)果不一致時,采用證據(jù)質(zhì)量高、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先的原則,見表2。

        1.2.2確定審查指標及資料收集方法

        依據(jù)FAME(F可行性,A適宜性,M臨床意義,E有效性)原則[14],再次裁剪證據(jù)以符合臨床特定情景。WHO推薦噪音白天<45 dB,夜間<35 dB[12],然而本研究小組成員使用分貝儀測試發(fā)現(xiàn),在安靜且門窗緊閉的室內(nèi)兩人輕聲交談的分貝已波動于30~40 dB,且ICU環(huán)境復雜,各類儀器運作,無法達到標準,也很難讓患者明確是哪一類噪音影響其休息,故去除證據(jù)5及證據(jù)9,但對噪音分貝進行監(jiān)控。此外,多導睡眠儀因價格昂貴、操作復雜,未能在臨床廣泛應用,故去除證據(jù)13。最終獲得11項最佳證據(jù),歸納匯總成6項臨床實踐質(zhì)量審查指標,見表3。

        表1 納入文獻的一般特征

        表2 非藥物性干預措施促進ICU清醒患者睡眠的最佳證據(jù)匯總

        表2(續(xù))

        表3 臨床實踐質(zhì)量審查指標及資料搜集方法

        1.2.3基線質(zhì)量審查

        依據(jù)質(zhì)量審查指標,研究小組成員于2018年9月對該院中心監(jiān)護室、外科監(jiān)護室及心臟外科監(jiān)護室3個ICU的42例患者進行基線審查,監(jiān)測證據(jù)執(zhí)行情況,比較證據(jù)應用前后患者的睡眠質(zhì)量、譫妄發(fā)生率、ICU住院時間及環(huán)境分貝數(shù)。各項指標的執(zhí)行率=執(zhí)行次數(shù)/各指標總數(shù)。指標1由研究小組成員查看各ICU有無患者睡眠促進的相關(guān)培訓記錄,指標2~5通過查檢表結(jié)合現(xiàn)場查看確認責任護士對具體措施的執(zhí)行率,并通過墻式分貝儀記錄每天22:00、2:00兩個時間點3個ICU的環(huán)境分貝數(shù),取均值。指標6采用理查茲坎貝爾睡眠量表(Richards-Campbell Sleep Questionnaire,RCSQ)[15]評估患者自我感知睡眠質(zhì)量,共5個條目,每個條目采用0~100的視覺模擬評分法,0分表示睡眠最差,100分表示睡眠最佳,總分為各條目總和的均值,得分越高,表明睡眠質(zhì)量越好,0~25分表示睡眠質(zhì)量差,26~75分表示睡眠質(zhì)量一般,76~100分表示睡眠質(zhì)量好。RCSQ還可依公式轉(zhuǎn)換為睡眠效率指數(shù)(Sleep Efficiency Index,SEI),SEI=46.88+0.39×RCSQ,是指全部睡眠時間占全部在床時間的百分比,正常成人的SEI必須超過85%,大于85%表示有好的睡眠品質(zhì)。

        1.2.4證據(jù)應用

        根據(jù)基線審查結(jié)果,研究團隊分析證據(jù)轉(zhuǎn)化前的障礙因素并提出應對策略,使最佳證據(jù)合理融入臨床實踐。護士缺乏ICU清醒患者睡眠現(xiàn)狀、睡眠重要性及睡眠管理的相關(guān)知識,應對策略:采用由上而下的培訓方式,首先對ICU護士長及帶教老師進行專題培訓,再由帶教老師對各ICU護士進行培訓。患者缺乏睡眠重要性的認識,對自身睡眠障礙重視不夠,應對策略:增加睡眠知識宣教,并評估患者既往有無入睡困難等情況。缺乏具體可行的睡眠促進方案,應對策略:對最佳證據(jù)進行梳理,制定具體的睡眠促進ESTE(Environment環(huán)境,Staff工作人員,Tool工具,Evaluation評估)方案。E:設置溫度(24±1.5)℃,濕度30%~60%;確定22:00-5:00為“安靜時間”,確保在不影響ICU患者治療、搶救前提下,安靜時段關(guān)閉頂燈,保留廊燈,保證必要照明強度,將監(jiān)護儀報警音量調(diào)至中低檔,電話鈴聲減至最低檔。S:做到“說話、走路、關(guān)門、操作”四輕;結(jié)合患者睡眠覺醒與治療計劃,集中護理操作,減少因護理活動中斷睡眠。T:增加睡眠知識宣教,指導家屬備好眼罩、耳塞或音樂播放器;在患者睡前主動詢問并鼓勵患者使用助眠工具,如聆聽舒緩音樂等。E:次日晨,由夜班護士使用RCSQ評估患者夜間睡眠情況。

        1.2.5第二輪質(zhì)量審查

        選取2018年10月至11月該院3個ICU的63例清醒患者進行第二輪質(zhì)量審查,方法及工具同基線質(zhì)量審查。

        1.3 統(tǒng)計學方法

        采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。采用獨立樣本t檢驗、卡方檢驗、Fisher確切概率法檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 證據(jù)應用前后患者一般資料比較

        證據(jù)應用前后患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

        表4 證據(jù)應用前后患者一般資料比較

        2.2 證據(jù)應用前后對審查指標的執(zhí)行情況

        證據(jù)應用后除指標2外其余各指標執(zhí)行率明顯提高,見表5。

        表5 證據(jù)應用前后ICU對審查指標的執(zhí)行情況

        注:1)采用Fisher確切概率檢驗。指標1總數(shù)為3,即涉及的3個ICU;指標2總數(shù)為90,即3個ICU 30 d的溫濕度記錄;指標3~6總數(shù)為納入患者的累積審查時間,以床日為單位審查,1例患者在監(jiān)護室住1 d算1個床日,證據(jù)應用前共168個床日,證據(jù)應用后共176個床日

        2.3 證據(jù)應用前后環(huán)境聲音分貝比較

        證據(jù)應用后分貝均值較應用前低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。

        表6 證據(jù)應用前后環(huán)境聲音分貝比較

        2.4 證據(jù)應用前后患者睡眠質(zhì)量、譫妄發(fā)生率及ICU住院時間比較

        基線審查中42例患者有3例發(fā)生譫妄,證據(jù)應用過程共63例患者,其中2例因夜間病情變化不宜實施部分干預措施,5例發(fā)生譫妄,2例要求使用助眠藥物,故剔除。證據(jù)應用前后譫妄人數(shù)比較,x2=0.022,P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。證據(jù)應用后患者SEI上升,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),住院天數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表7。

        表7 證據(jù)應用前后患者睡眠質(zhì)量及ICU住院時間比較

        3 討論

        3.1 基于證據(jù)的非藥物性護理干預能規(guī)范ICU患者的睡眠管理

        研究表明,危重患者的睡眠、譫妄與病死率之間存在復雜的交互作用,睡眠模式對免疫機制、呼吸功能、激素平衡、新陳代謝和神經(jīng)認知都有影響[16]。因此,促進夜間睡眠可對患者產(chǎn)生有益影響。已有指南推薦非藥物方法作為危重患者睡眠促進的首選方法,然而實施這些睡眠干預措施缺乏標準化方法[5,17]。本研究檢索國內(nèi)外相關(guān)指南網(wǎng)站、循證護理中心及核心期刊發(fā)表的的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價,進行文獻質(zhì)量評價和證據(jù)級別評定,并由經(jīng)驗豐富的臨床專家進行證據(jù)篩選,最終確定適合臨床情景及患者意愿的最佳實踐證據(jù)。在總結(jié)最佳證據(jù)的基礎上,制定了睡眠促進的ESTE方案,從環(huán)境層面、人員層面、使用睡眠促進工具、睡眠評估等方面將最佳證據(jù)融于臨床實踐,以標準化流程指導和規(guī)范護理人員實施睡眠管理。結(jié)果顯示,除指標2對環(huán)境的溫濕度要求在證據(jù)實施前已符合要求,應用前后比較差異無統(tǒng)計學意義,其余各指標在證據(jù)應用前后比較差異均有統(tǒng)計學意義,反映了最佳證據(jù)的實用性和可操作性。但總執(zhí)行率仍很低,這可能受地域文化、醫(yī)療發(fā)展差異等影響,在證據(jù)推進中仍需考慮本土化,分析原因并加以改進。

        3.2 基于證據(jù)的非藥物性護理干預能改善患者的睡眠質(zhì)量

        研究顯示,失眠在ICU已成為普遍存在的現(xiàn)象[18]。除疾病因素外,患者睡眠還受環(huán)境中的噪聲、光線等因素影響,而ICU噪聲分貝超出WHO推薦水平,光線擾亂晝夜節(jié)律,使患者睡眠結(jié)構(gòu)遭到破壞[19-20]。本研究通過總結(jié)非藥物性護理干預睡眠促進的最佳證據(jù),制定多角度的睡眠促進方案,通過證據(jù)應用如教育醫(yī)護人員促使其改變行為,控制ICU噪聲、光線等環(huán)境干預,使用眼罩耳塞等助眠工具,降低外界環(huán)境因素對患者睡眠的不良影響。由表6可知,本研究雖未能將ICU環(huán)境的噪音水平降至WHO標準,但通過改善措施,分貝由(59.94±2.96)dB降至(54.54±2.11)dB,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且證據(jù)應用后患者SEI上升,說明基于證據(jù)的非藥物性干預能有效改善患者睡眠質(zhì)量。然而有學者指出正常成年人SEI需>85%才提示睡眠質(zhì)量良好[15],而本研究證據(jù)應用后患者的SEI為(72.09±6.68)%,仍有一定差距,需在今后的研究中不斷對證據(jù)進行更新,制定更完善的睡眠促進方案。另外,證據(jù)應用前后譫妄發(fā)生率及ICU住院時間并無差異,可能是清醒患者在ICU滯留時間短,渡過疾病危險期即轉(zhuǎn)入普通病房,差異性不大,另一方面也可能是目前證據(jù)應用時間較短,樣本量較小,未對轉(zhuǎn)出ICU的患者進行譫妄情況的追蹤。未來可進一步擴大樣本量,并對轉(zhuǎn)出ICU患者的譫妄情況進行追蹤研究,進一步驗證本研究的結(jié)果。

        (致謝:感謝澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心免費提供Ovid-JBI數(shù)據(jù)庫使用。)

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