徐彩娟，宋劍平，陳媛兒，徐玨華，胡亞玲，王麗竹，張玉萍，梁江淑淵，李 茜

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

睡眠是人類最基本的生理需求，是良好生活質(zhì)量的保證[1]。ICU患者受疾病、治療護理活動、ICU病房環(huán)境等多方面影響，尤其是意識清醒者，普遍面臨睡眠剝奪、睡眠障礙、睡眠形態(tài)紊亂等問題[2-3]，這會增加創(chuàng)口愈合延遲、免疫功能紊亂、心理和神經(jīng)狀態(tài)不良等風險[4]。美國重癥醫(yī)學會鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜臨床實踐指南已推薦使用非藥物方法來促進睡眠[5]，如減輕噪音、調(diào)暗光線、聽音樂、使用眼罩及耳塞等。盡管這些策略被推薦為一線治療方法，但并未引起足夠重視，也無標準化的護理方案指導護士如何幫助ICU患者獲得更好的睡眠[6-7]。因此，本研究通過循證護理方法，總結(jié)非藥物性干預促進ICU清醒患者睡眠的最佳證據(jù)，建立睡眠促進策略，以期為改善ICU患者睡眠、促進其康復提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取杭州市某三級甲等綜合醫(yī)院ICU作為證據(jù)轉(zhuǎn)化研究場所，證據(jù)應用前后共納入105例ICU患者。納入標準：意識清醒；年齡≥18周歲；未使用靜脈用鎮(zhèn)靜藥物；能溝通配合，無視覺、聽覺障礙，無癡呆或其他精神疾患。排除標準：拒絕所有非藥物性睡眠促進措施的患者。證據(jù)應用階段剔除標準：因病情急性改變導致睡眠促進策略無法實施者；睡眠促進措施實施后仍主訴入睡困難，要求藥物干預者。

1.2 方法

本研究以澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(The Joanna Briggs Institute，JBI)開發(fā)的臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)為指導，于2018年5月至12月按照最佳證據(jù)收集、確定審查指標及資料收集方法、基線質(zhì)量審查、證據(jù)應用、第二輪質(zhì)量審查的步驟推進本項目。

1.2.1形成最佳證據(jù)

以“睡眠障礙/睡眠剝奪/睡眠中斷/睡眠促進”“重癥監(jiān)護室/重癥監(jiān)護病房”為中文關(guān)鍵詞；以“intensive care/critical care/critically ill/critical illness”“sleep deprivation/sleep disruption/sleep disorders/quality of sleep/sleep quality/improve sleep/sleep promotion/sleep healthy/sleep hygine”為英文關(guān)鍵詞，檢索JBI、Cochrane Libarary、BMJ Best Practice、UpToDate、CINAHL、PubMed、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、相關(guān)指南網(wǎng)站及專科協(xié)會網(wǎng)站。檢索時間為建庫至2018年7月。由2名研究者獨立進行文獻檢索后合并去重，共獲取文獻112篇，再由4名研究者進行文獻質(zhì)量評價和證據(jù)級別評定，最終納入8篇相關(guān)文獻[5-6,8-13]，其中1篇專家共識、1篇臨床指南、3篇證據(jù)總結(jié)、3篇系統(tǒng)評價，納入文獻的一般特征見表1，對相關(guān)證據(jù)進行歸納梳理形成最佳證據(jù)，證據(jù)分級標準參照JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)(2014)，當不同證據(jù)結(jié)論存在矛盾或結(jié)果不一致時，采用證據(jù)質(zhì)量高、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先的原則，見表2。

1.2.2確定審查指標及資料收集方法

依據(jù)FAME(F可行性，A適宜性，M臨床意義，E有效性)原則[14]，再次裁剪證據(jù)以符合臨床特定情景。WHO推薦噪音白天<45 dB，夜間<35 dB[12]，然而本研究小組成員使用分貝儀測試發(fā)現(xiàn)，在安靜且門窗緊閉的室內(nèi)兩人輕聲交談的分貝已波動于30～40 dB，且ICU環(huán)境復雜，各類儀器運作，無法達到標準，也很難讓患者明確是哪一類噪音影響其休息，故去除證據(jù)5及證據(jù)9，但對噪音分貝進行監(jiān)控。此外，多導睡眠儀因價格昂貴、操作復雜，未能在臨床廣泛應用，故去除證據(jù)13。最終獲得11項最佳證據(jù)，歸納匯總成6項臨床實踐質(zhì)量審查指標，見表3。

表1 納入文獻的一般特征

表2 非藥物性干預措施促進ICU清醒患者睡眠的最佳證據(jù)匯總

表2(續(xù))

表3 臨床實踐質(zhì)量審查指標及資料搜集方法

1.2.3基線質(zhì)量審查

依據(jù)質(zhì)量審查指標，研究小組成員于2018年9月對該院中心監(jiān)護室、外科監(jiān)護室及心臟外科監(jiān)護室3個ICU的42例患者進行基線審查，監(jiān)測證據(jù)執(zhí)行情況，比較證據(jù)應用前后患者的睡眠質(zhì)量、譫妄發(fā)生率、ICU住院時間及環(huán)境分貝數(shù)。各項指標的執(zhí)行率=執(zhí)行次數(shù)/各指標總數(shù)。指標1由研究小組成員查看各ICU有無患者睡眠促進的相關(guān)培訓記錄，指標2～5通過查檢表結(jié)合現(xiàn)場查看確認責任護士對具體措施的執(zhí)行率，并通過墻式分貝儀記錄每天22:00、2:00兩個時間點3個ICU的環(huán)境分貝數(shù)，取均值。指標6采用理查茲坎貝爾睡眠量表(Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ)[15]評估患者自我感知睡眠質(zhì)量，共5個條目，每個條目采用0～100的視覺模擬評分法，0分表示睡眠最差，100分表示睡眠最佳，總分為各條目總和的均值，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越好，0～25分表示睡眠質(zhì)量差，26～75分表示睡眠質(zhì)量一般，76～100分表示睡眠質(zhì)量好。RCSQ還可依公式轉(zhuǎn)換為睡眠效率指數(shù)(Sleep Efficiency Index，SEI)，SEI=46.88+0.39×RCSQ，是指全部睡眠時間占全部在床時間的百分比，正常成人的SEI必須超過85%，大于85%表示有好的睡眠品質(zhì)。

1.2.4證據(jù)應用

根據(jù)基線審查結(jié)果，研究團隊分析證據(jù)轉(zhuǎn)化前的障礙因素并提出應對策略，使最佳證據(jù)合理融入臨床實踐。護士缺乏ICU清醒患者睡眠現(xiàn)狀、睡眠重要性及睡眠管理的相關(guān)知識，應對策略：采用由上而下的培訓方式，首先對ICU護士長及帶教老師進行專題培訓，再由帶教老師對各ICU護士進行培訓。患者缺乏睡眠重要性的認識，對自身睡眠障礙重視不夠，應對策略：增加睡眠知識宣教，并評估患者既往有無入睡困難等情況。缺乏具體可行的睡眠促進方案，應對策略：對最佳證據(jù)進行梳理，制定具體的睡眠促進ESTE(Environment環(huán)境，Staff工作人員，Tool工具，Evaluation評估)方案。E：設置溫度(24±1.5)℃，濕度30%～60%；確定22:00-5:00為“安靜時間”，確保在不影響ICU患者治療、搶救前提下，安靜時段關(guān)閉頂燈，保留廊燈，保證必要照明強度，將監(jiān)護儀報警音量調(diào)至中低檔，電話鈴聲減至最低檔。S：做到“說話、走路、關(guān)門、操作”四輕；結(jié)合患者睡眠覺醒與治療計劃，集中護理操作，減少因護理活動中斷睡眠。T：增加睡眠知識宣教，指導家屬備好眼罩、耳塞或音樂播放器；在患者睡前主動詢問并鼓勵患者使用助眠工具，如聆聽舒緩音樂等。E：次日晨，由夜班護士使用RCSQ評估患者夜間睡眠情況。

1.2.5第二輪質(zhì)量審查

選取2018年10月至11月該院3個ICU的63例清醒患者進行第二輪質(zhì)量審查，方法及工具同基線質(zhì)量審查。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。采用獨立樣本t檢驗、卡方檢驗、Fisher確切概率法檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應用前后患者一般資料比較

證據(jù)應用前后患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 證據(jù)應用前后患者一般資料比較

2.2 證據(jù)應用前后對審查指標的執(zhí)行情況

證據(jù)應用后除指標2外其余各指標執(zhí)行率明顯提高，見表5。

表5 證據(jù)應用前后ICU對審查指標的執(zhí)行情況

注：1)采用Fisher確切概率檢驗。指標1總數(shù)為3，即涉及的3個ICU；指標2總數(shù)為90，即3個ICU 30 d的溫濕度記錄；指標3～6總數(shù)為納入患者的累積審查時間，以床日為單位審查，1例患者在監(jiān)護室住1 d算1個床日，證據(jù)應用前共168個床日，證據(jù)應用后共176個床日

2.3 證據(jù)應用前后環(huán)境聲音分貝比較

證據(jù)應用后分貝均值較應用前低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 證據(jù)應用前后環(huán)境聲音分貝比較

2.4 證據(jù)應用前后患者睡眠質(zhì)量、譫妄發(fā)生率及ICU住院時間比較

基線審查中42例患者有3例發(fā)生譫妄，證據(jù)應用過程共63例患者，其中2例因夜間病情變化不宜實施部分干預措施，5例發(fā)生譫妄，2例要求使用助眠藥物，故剔除。證據(jù)應用前后譫妄人數(shù)比較，x2=0.022，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。證據(jù)應用后患者SEI上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 證據(jù)應用前后患者睡眠質(zhì)量及ICU住院時間比較

3 討論

3.1 基于證據(jù)的非藥物性護理干預能規(guī)范ICU患者的睡眠管理

研究表明，危重患者的睡眠、譫妄與病死率之間存在復雜的交互作用，睡眠模式對免疫機制、呼吸功能、激素平衡、新陳代謝和神經(jīng)認知都有影響[16]。因此，促進夜間睡眠可對患者產(chǎn)生有益影響。已有指南推薦非藥物方法作為危重患者睡眠促進的首選方法，然而實施這些睡眠干預措施缺乏標準化方法[5,17]。本研究檢索國內(nèi)外相關(guān)指南網(wǎng)站、循證護理中心及核心期刊發(fā)表的的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價，進行文獻質(zhì)量評價和證據(jù)級別評定，并由經(jīng)驗豐富的臨床專家進行證據(jù)篩選，最終確定適合臨床情景及患者意愿的最佳實踐證據(jù)。在總結(jié)最佳證據(jù)的基礎上，制定了睡眠促進的ESTE方案，從環(huán)境層面、人員層面、使用睡眠促進工具、睡眠評估等方面將最佳證據(jù)融于臨床實踐，以標準化流程指導和規(guī)范護理人員實施睡眠管理。結(jié)果顯示，除指標2對環(huán)境的溫濕度要求在證據(jù)實施前已符合要求，應用前后比較差異無統(tǒng)計學意義，其余各指標在證據(jù)應用前后比較差異均有統(tǒng)計學意義，反映了最佳證據(jù)的實用性和可操作性。但總執(zhí)行率仍很低，這可能受地域文化、醫(yī)療發(fā)展差異等影響，在證據(jù)推進中仍需考慮本土化，分析原因并加以改進。

3.2 基于證據(jù)的非藥物性護理干預能改善患者的睡眠質(zhì)量

研究顯示，失眠在ICU已成為普遍存在的現(xiàn)象[18]。除疾病因素外，患者睡眠還受環(huán)境中的噪聲、光線等因素影響，而ICU噪聲分貝超出WHO推薦水平，光線擾亂晝夜節(jié)律，使患者睡眠結(jié)構(gòu)遭到破壞[19-20]。本研究通過總結(jié)非藥物性護理干預睡眠促進的最佳證據(jù)，制定多角度的睡眠促進方案，通過證據(jù)應用如教育醫(yī)護人員促使其改變行為，控制ICU噪聲、光線等環(huán)境干預，使用眼罩耳塞等助眠工具，降低外界環(huán)境因素對患者睡眠的不良影響。由表6可知，本研究雖未能將ICU環(huán)境的噪音水平降至WHO標準，但通過改善措施，分貝由(59.94±2.96)dB降至(54.54±2.11)dB，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且證據(jù)應用后患者SEI上升，說明基于證據(jù)的非藥物性干預能有效改善患者睡眠質(zhì)量。然而有學者指出正常成年人SEI需>85%才提示睡眠質(zhì)量良好[15]，而本研究證據(jù)應用后患者的SEI為(72.09±6.68)%，仍有一定差距，需在今后的研究中不斷對證據(jù)進行更新，制定更完善的睡眠促進方案。另外，證據(jù)應用前后譫妄發(fā)生率及ICU住院時間并無差異，可能是清醒患者在ICU滯留時間短，渡過疾病危險期即轉(zhuǎn)入普通病房，差異性不大，另一方面也可能是目前證據(jù)應用時間較短，樣本量較小，未對轉(zhuǎn)出ICU的患者進行譫妄情況的追蹤。未來可進一步擴大樣本量，并對轉(zhuǎn)出ICU患者的譫妄情況進行追蹤研究，進一步驗證本研究的結(jié)果。

(致謝:感謝澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心免費提供Ovid-JBI數(shù)據(jù)庫使用。)