魯建麗，張華芳，馮志仙

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006；2.樹蘭(杭州)醫(yī)院，浙江杭州 310022

譫妄是一種復(fù)雜的、可逆的、具有波動(dòng)特點(diǎn)的急性神經(jīng)精神綜合征，表現(xiàn)為意識(shí)改變、思維混亂、認(rèn)知定向障礙、注意力不集中及睡眠紊亂等特征，通常持續(xù)幾天或幾周[1]。譫妄是老年住院患者常見的并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)每5位老年住院患者中，就有1人出現(xiàn)譫妄癥狀，而在重癥監(jiān)護(hù)室老年患者發(fā)生譫妄的概率更高[2]。譫妄分躁動(dòng)型、安靜型和混合型，老年患者譫妄在臨床表現(xiàn)上超過50%為安靜型[3]。安靜型譫妄臨床表現(xiàn)較為隱匿，在臨床實(shí)際工作中老年譫妄被誤診、漏診的情況發(fā)生率較高。譫妄會(huì)導(dǎo)致患者軀體功能和認(rèn)知功能下降，引起阿爾茨海默病的發(fā)展或惡化，增加跌倒、失禁和壓瘡的發(fā)生率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，還會(huì)增加再入院率、甚至增加病死率[1，4]。雖然譫妄是一種常見的臨床癥狀，但是并未得到人們充分認(rèn)識(shí)和重視。Bellelli等[5]報(bào)道，在超過半數(shù)的臨床病例中，譫妄未被識(shí)別，而且未得到正確的管理。本研究基于循證和德爾菲法，構(gòu)建一套適合我國(guó)國(guó)情的老年譫妄預(yù)防策略，用于指導(dǎo)老年患者譫妄的護(hù)理實(shí)踐，并為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)控提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 循證研究方法

基于循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與質(zhì)量評(píng)定。計(jì)算機(jī)檢索Cochrane、PubMed、EBSCO、CINAHL、Elsevier、Ovid、National Guideline Clearinghouse(NGC)、CBM、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)等，檢索時(shí)限為2013-2017年。英文檢索詞為“older，aged，elderly，geriatric”“prevention， prophylaxis，management，intervention，nursing”“delirium”，中文檢索詞為“老年”“譫妄”“護(hù)理，預(yù)防，管理，治療，干預(yù)”。納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)外有關(guān)老年患者譫妄預(yù)防策略的文獻(xiàn)；以住院患者為研究對(duì)象；文獻(xiàn)類型為臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、最佳證據(jù)信息冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：利用各種渠道無(wú)法得到全文的文獻(xiàn)；非中文及英文文獻(xiàn)；會(huì)議報(bào)告等。2名經(jīng)過培訓(xùn)的文獻(xiàn)評(píng)定員采用美國(guó)Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法[6]。以互盲形式對(duì)文獻(xiàn)獨(dú)立評(píng)定。

1.2 德爾菲研究方法

1.2.1成立研究小組

研究小組共有10名成員，其中護(hù)理管理專家2名、?？漆t(yī)生2名、?？平?jīng)驗(yàn)豐富的資深護(hù)士長(zhǎng)4名、康復(fù)師1名、藥劑師1名。學(xué)歷結(jié)構(gòu)：本科學(xué)歷7名，研究生學(xué)歷3名。職稱結(jié)構(gòu)：主任護(hù)師、副主任護(hù)師、副主任醫(yī)師、主管藥劑師各1名，主治醫(yī)生2名，主管護(hù)師4名。小組成員職責(zé)是討論咨詢問卷?xiàng)l目、確定函詢專家、修改討論返回的函詢表、得出最終的預(yù)防策略。

1.2.2制定專家函詢問卷

羅列和整理文獻(xiàn)中的所有證據(jù)，初擬老年住院患者譫妄預(yù)防策略，經(jīng)過研究小組討論，形成第一輪問卷，問卷內(nèi)容包括函詢說明、問卷正文和專家基本情況。問卷正文包括一級(jí)指標(biāo)4個(gè)、二級(jí)指標(biāo)13個(gè)、三級(jí)指標(biāo)74個(gè)。

1.2.3德爾菲法專家函詢

本次研究選擇了來(lái)自5所三級(jí)甲等醫(yī)院25名老年護(hù)理專家。專家年齡平均(41.83±4.95)歲，醫(yī)/護(hù)齡平均(21.43±5.41)年，從事?？谱o(hù)理管理工作或?qū)？乒ぷ髌骄?9.69±5.96)年，包括護(hù)理管理者、老年專科醫(yī)生、精神衛(wèi)生科醫(yī)生；碩士6人，本科18人，博士1人；正高級(jí)職稱2人，副高級(jí)職稱10人，中級(jí)職稱13人。函詢問卷通過電子郵件發(fā)送，專家依照 Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)每項(xiàng)策略的重要性和可操作性進(jìn)行評(píng)分，并在修改意見欄提出意見和建議，如有新增策略則填寫在新增欄。當(dāng)重要性或可操作性評(píng)分均值<4或變異系數(shù)(CV)>20%，以及專家提出意見和建議的策略時(shí)，需經(jīng)研究小組綜合評(píng)定和論證，以決定該策略保留、增減或修改。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專家意見的積極程度用問卷回收率表示,專家意見的集中程度用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分率表示,并以權(quán)威系數(shù)(Cr)表示專家意見的權(quán)威程度，CV和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)評(píng)定結(jié)果

檢索文獻(xiàn)共2 413篇，經(jīng)過去重、題目摘要濾過、全文閱讀濾過，最終納入37篇文獻(xiàn)，其中英文26篇、中文11篇。文獻(xiàn)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定：ⅠA 4篇，ⅠB 6篇，ⅡA 2篇，ⅡB 3篇，ⅢA 1篇，ⅢB 1篇，ⅣA 5篇，ⅣB 3篇，ⅤA 5篇，ⅤB 7篇。

2.2 專家積極性與權(quán)威程度

本研究進(jìn)行了兩輪專家咨詢，各發(fā)出咨詢表25份和23份，回收24份和22份，回收率分別為96.00%和95.65%，其中有效問卷分別為23份和22份，有效回收率分別為92.00%和95.65%，說明專家積極性高。2輪函詢判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)分別為0.92和0.91，熟悉程度系數(shù)(Cs)均為0.77，專家權(quán)威程度Cr=(Ca+Cs)/2，分別為0.85和0.84。Cr≥0.70，表明專家權(quán)威性高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

協(xié)調(diào)程度通過CV和W兩項(xiàng)指標(biāo)反映，第2輪函詢后條目重要性的CV為0.00%～19.99%，可操作性CV為0.00%～29.16%。見表1。

2.4 專家函詢結(jié)果

通過兩輪專家咨詢最終構(gòu)建老年住院患者譫妄預(yù)防策略。包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)、72個(gè)三級(jí)指標(biāo)，見表2。

表2 老年患者譫妄預(yù)防策略表

表2(續(xù))

注：該表為縮略表，略去了證據(jù)等級(jí)低的條目和臨床不常見的條目

3 討論

3.1 研究方法科學(xué)性和研究結(jié)果可靠性分析

本研究初擬預(yù)防策略的選取是基于循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)法，文獻(xiàn)檢索與分析的過程嚴(yán)格遵循國(guó)際Cochrane規(guī)定的八個(gè)步驟[7]。因此預(yù)防策略的確立是科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，而本研究采用的德爾菲法是預(yù)防策略本土化的過程，使之更適用于我國(guó)國(guó)情。兩輪函詢問卷有效回收率分別92.00%和95.65%，說明專家積極性高。Cr分別為0.85和0.84，表明專家權(quán)威性高；第2輪函詢后CV為0.00%～29.16%，條目可操作性和重要性Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.20和0.21，P<0.01，證明函詢結(jié)果協(xié)調(diào)、可靠。

3.2 老年譫妄預(yù)防策略的修訂

3.2.1刪除的策略

第1輪函詢中三級(jí)指標(biāo)“收入?？撇》俊焙汀罢心贾驹刚邊⑴c”兩個(gè)條目CV大于30%。結(jié)合美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)防治老年患者術(shù)后譫妄臨床指南中指出目前尚無(wú)充分證據(jù)支持(或反對(duì))醫(yī)院為發(fā)生術(shù)后譫妄的老年患者設(shè)置專門病房而改善了患者預(yù)后[8]；對(duì)一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[9](Ⅰa級(jí))再次進(jìn)行論證，認(rèn)為文獻(xiàn)中的對(duì)照試驗(yàn)不具備普遍代表性，而且考慮到不同國(guó)家國(guó)情文化不同，患者需求可能存在差異，最終決定刪除這兩個(gè)指標(biāo)。

3.2.2新增的策略

1位函詢專家建議在二級(jí)指標(biāo)評(píng)估工具中增加使用譫妄識(shí)別評(píng)估軟件，并設(shè)置預(yù)警提醒，結(jié)合Abraha提出的將老年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估MedGuide軟件用于識(shí)別可能導(dǎo)致譫妄風(fēng)險(xiǎn)的特定藥物[10]，研究小組討論認(rèn)為目前國(guó)內(nèi)人工智能信息化技術(shù)的發(fā)展完全有可能實(shí)現(xiàn)這樣的功能，更好的為臨床工作者做好老年患者譫妄的管理提供幫助，因此采納此建議。二級(jí)指標(biāo)排泄管理中建議增加腹瀉內(nèi)容，文獻(xiàn)中提到便秘是譫妄的誘發(fā)因素，雖然沒有提及腹瀉，但是2位專家認(rèn)為腹瀉也應(yīng)該需要關(guān)注，腹瀉會(huì)引起患者水電解質(zhì)紊亂，影響睡眠，易誘發(fā)譫妄，研究小組討論決定采納。1位專家提出二級(jí)指標(biāo)預(yù)防感染條目中建議增加合理使用抗生素，該專家認(rèn)為因部分抗生素會(huì)引起譫妄，同時(shí)才旭等[11]曾發(fā)表關(guān)于厄他培南致譫妄的報(bào)道，最終研究小組討論決定采納。

3.2.3部分修改的策略

1位專家提出三級(jí)指標(biāo)中評(píng)估有無(wú)低氧血癥應(yīng)改成監(jiān)測(cè)患者血氧分壓及二氧化碳分壓，防止低氧，5位專家認(rèn)為只評(píng)估低氧，沒有二氧化碳的評(píng)估作為呼吸功能的評(píng)估是不全面的，二氧化碳的潴留也會(huì)造成患者意識(shí)的改變，研究小組討論決定采納。三級(jí)指標(biāo)糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞/白細(xì)胞變化，1位專家提出這幾個(gè)條目均建議增加至少每周監(jiān)測(cè)兩次的頻率描述。邢煥民等[12]提出酸堿失衡與術(shù)后譫妄關(guān)聯(lián)明顯，當(dāng)患者發(fā)生酸堿失衡時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一系列的生理、精神表現(xiàn)，從而容易發(fā)生譫妄，增加一周至少監(jiān)測(cè)兩次的頻率描述，可操作性更強(qiáng)，研究小組討論予采納建議。三級(jí)指標(biāo)疼痛首選非藥物干預(yù)，必要時(shí)藥物干預(yù)，藥物首選非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，1位專家提出ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛要首選阿片類藥物，此處有矛盾，研究小組討論建議改成多模式個(gè)體化鎮(zhèn)痛。與李暉等[13]研究顯示的多模式鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖部骨折術(shù)后譫妄有明顯預(yù)防和改善作用，意見一致，予以采納。

3.3 不足及展望

本研究由于時(shí)間、知識(shí)經(jīng)驗(yàn)以及實(shí)際條件等諸多方面的限制，對(duì)文獻(xiàn)的檢索可能存在遺漏，對(duì)某些問題的討論和分析還不夠全面、深入。而且還未在臨床實(shí)踐中對(duì)這些措施的有效性進(jìn)行檢驗(yàn)，后續(xù)將通過信度與效度檢驗(yàn)對(duì)老年患者譫妄預(yù)防策略進(jìn)行評(píng)價(jià)，以促進(jìn)預(yù)防策略的不斷完善，更好的應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。