陳阿龍

摘要：目的? 探討硬膜外羅哌卡因復合曲馬多或芬太尼用于防治術(shù)后病人寒戰(zhàn)的效果比較。 方法? 選擇容易引起術(shù)后寒戰(zhàn)的需硬外麻醉的婦產(chǎn)科及泌尿科下腹部微創(chuàng)手術(shù)40例，隨機分為兩組，羅哌卡因+曲馬多2mg/ml+格拉斯瓊5mg組（S組 ）20例和 羅哌卡因+芬太尼2?g/ml+格拉斯瓊5mg組（ F租 ）20例。于手術(shù)結(jié)束前10分鐘硬膜外鏈接使用，首次推注10ml，背景輸注2ml/h，單次PCA劑量5ml，鎖定時間15min。觀察記錄各時間點病人疼痛VSA評分，術(shù)后寒戰(zhàn)情況以及不良反應等。結(jié)果? 復合曲馬多的S組VSA評分與復合芬太尼的F組無明顯差異，無統(tǒng)計學意義，但S組的術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯低于F組。結(jié)論 ?硬膜外羅哌卡因復合曲馬多用于病人術(shù)后寒戰(zhàn)的防治及鎮(zhèn)痛是安全有效的，不良反應還少。

關(guān)鍵詞：硬外;術(shù)后寒戰(zhàn);曲馬多;芬太尼;羅哌卡因

【中圖分類號】R318?? ?????? ?????? ?????? 【文獻標識碼】A ?????? ?????? ?????? 【文章編號】2107-2306（2020）01-053-02

在臨床工作中，病人術(shù)后寒戰(zhàn)的防治大都是當病人發(fā)生寒戰(zhàn)時，靜脈給與曲馬多或地塞米松予以治療。局麻藥復合阿片類藥物是硬外術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的藥物組合，可以產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[1]，，但羅哌卡因復合曲馬多用于病人術(shù)后鎮(zhèn)痛及術(shù)后寒戰(zhàn)方面的研究較少。本研究討論的是羅哌卡因復合曲馬多用于術(shù)后病人硬膜內(nèi)外鎮(zhèn)痛的同時對術(shù)后寒戰(zhàn)的防治的效果，為臨床應用提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已通過我院倫理委員會批準并與所有患者簽署知情同意書。選擇近期我院婦產(chǎn)科和泌尿科需用腰硬聯(lián)合麻醉的，容易發(fā)生術(shù)后寒戰(zhàn)的手術(shù)病人40例，破宮產(chǎn)病人18例，輸尿管結(jié)石病人10例，前列腺汽化電切病人12例。ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級。均無糖尿病，高血壓和藥物過敏史等，隨機分為羅哌卡因+曲馬多2mg/ml組（S組）和羅哌卡因+芬太尼2?g/ml（F組）。

1.2 方 法

病人入室后，常規(guī)監(jiān)測BP，脈搏，SpO2，ECG.鼻導管吸氧，均于L2-L3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉 ，與蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因10mg+10%GS2mL的混合液2ml，后硬外置管3-5cm，平躺待出現(xiàn)平面后開始手術(shù)。術(shù)中嚴密監(jiān)測病人各項生命體征，保持平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束前配置術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，兩組均于手術(shù)結(jié)束前10min從配好的鎮(zhèn)痛泵中抽出鎮(zhèn)痛液10mL注入硬膜外腔。術(shù)畢后調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵輸注速度為2ml/h，單次PCA劑量為5ml，鎖定時間為15min.鎮(zhèn)痛液配方：S組 100mg/10ml羅哌卡因針2支+曲馬多針2mg/ml +格拉斯瓊5mg+0.9%NSmL 共計100ml。F組 100mg/10ml羅哌卡因針2支+2?g/ml芬太尼針+格拉斯瓊5mg0.9%NSmL 共計100ml。

1.3 觀察指標

記錄每位患者的術(shù)后6h內(nèi)和術(shù)后24h內(nèi)的寒戰(zhàn)發(fā)生情況，鎮(zhèn)痛情況以及不良反應情況。鎮(zhèn)痛評價采用VAS疼痛評分（0為無痛，10為無法忍受的劇痛，其中VAS<3分為鎮(zhèn)痛良好，3—5分為基本滿意，>5分為鎮(zhèn)痛差）[2];

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±S）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2 檢驗。

2結(jié)?? 果

所有患者均按計劃順利完成手術(shù)，麻醉穿刺均無異常，麻醉效果滿意。兩組患者，年齡，體重，性別等一般資料無統(tǒng)計學意義。

兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，S組明顯低于F組（P<0.05）（表1）。術(shù)后6h和24h內(nèi)的疼痛VAS評分無明顯差異（表2）。兩組患者不良反應無統(tǒng)計學意義（表3）。

3討? 論

寒戰(zhàn)是機體的自然生理反應，但對于麻醉手術(shù)的患者，寒戰(zhàn)是一種應激反應會對患者的生理，心理造成不良影響[2].寒戰(zhàn)時肌肉痙攣或強直導致代謝率增加，耗氧量明顯增加并伴有二氧化碳和每分通氣量增加，心率加快[3].加重心臟負荷，影響循環(huán)穩(wěn)定，甚至導致意外情況發(fā)生。另外，寒戰(zhàn)還可牽拉傷口引起出血，引起疼痛。

引起寒戰(zhàn)的相關(guān)因素大致分為三類：

一， 麻醉因素?? 麻醉可導致骨骼肌松弛產(chǎn)熱減少，血管擴張散熱增加等，

可導致大腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，從而導致發(fā)生寒戰(zhàn)。

二， 手術(shù)因素?? 手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大導致受損部位釋放更多的細胞因子，如：腫瘤壞死因子，白介素-6等 可使體溫調(diào)定點變化，導致體溫調(diào)定點障礙，引發(fā)寒戰(zhàn)。

三，環(huán)境因素?? 手術(shù)室和復蘇室體溫偏低，造成機體與周圍溫差較大，導致體溫降低，從而誘發(fā)寒戰(zhàn)。

四，其他因素病人因懼怕手術(shù)，疼痛等造成精神過度緊張，也可誘發(fā)寒戰(zhàn)。

關(guān)于術(shù)后寒戰(zhàn)的藥物防治，近年來多采用酌情給與哌替啶，曲馬多，阿托品，療效較滿意。曲馬多脊髓與5-羥色胺和去甲腎上腺素的重攝取使脊髓突觸小體與5-羥色胺濃度增高，從而阻斷寒戰(zhàn)的發(fā)生[4]，適用于麻醉手術(shù)后寒戰(zhàn)的防治，具有安全性高，鎮(zhèn)靜弱又能鎮(zhèn)痛的特點，但大多是靜脈給藥，持續(xù)時間只有約1h左右，本研究采用曲馬多復合羅哌卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛的同時對于術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生起到了防治作用，減少了病人術(shù)后不良反應的發(fā)生，利于術(shù)后病人的恢復。

綜上所述，100mg/10ml羅哌卡因2支復合2mg/ml曲馬多針+0.9%NS76mL 共計100ml用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時對于術(shù)后病人寒戰(zhàn)的防治是安全有效的，對患者沒有特別的不良反應，是值得推廣的。

參考文獻：

[1]? 羅寶蓉，賀淑君，吳優(yōu)等產(chǎn)程潛伏期羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛對母嬰的影響，臨床麻醉學雜志，2009，25（7）：617-618.

[2]? 林月紅? 張偉英? 手術(shù)后病人寒戰(zhàn)的相關(guān)因素分析，R473.6? 1009-6493（2002）09-0530-01

[3]? Frank SM，Kluger MJ.，Kunkel SL. Elevated thermostatic setpoint in postoperative patients. Anesthesiology.2000.93：1426-143

[4]? 丁朝梁，硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的臨床治療觀察?? 浙江臨床醫(yī)學2002，4（1）;48