李柳蘭 陳 靜 黃 晴 蒙海娜 練 丹

胎兒脊柱裂是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)最常見的畸形之一，因后神經(jīng)孔閉合失敗所致。其主要特征為背側(cè)的兩個椎弓未融合從而引起的脊柱畸形［1］。常分為兩個主要類別：開放性脊柱裂和閉合性脊柱裂或隱性脊柱裂［2］。其中開放性脊柱裂是指病變部位皮膚連續(xù)性中斷，椎管內(nèi)成分部分或全部經(jīng)過缺損處向外膨出，伴背部包塊，腦脊液亦可通過缺損處漏出，好發(fā)于腰段水平［3］。后腦檢查作為早期發(fā)現(xiàn)開放性脊柱裂的篩查方法越來越受到重視［4］，受影響的胎兒早期可出現(xiàn)脊髓小腦疝，表現(xiàn)為腦干向下移位。本組旨在探討超聲評估上頜枕骨線在孕早期篩查開放性脊柱裂的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、臨床資料

收集2017年2月至2018年8月于我院行孕早期（孕11～13+6周）胎兒超聲檢查并確診為開放性脊柱裂胎兒14 例（病例組），孕婦年齡28～42 歲，平均（35.6±3.0）歲；身高158～171 cm，平均（168.6±1.4）cm；體質(zhì)量62～81 kg，平均（70.5±5.2）kg。另選同期行超聲檢查提示胎兒正常的孕婦100 例為對照組，孕婦年齡19～44 歲，平均（28.6±5.0）歲；身高157～168 cm，平均（164.1±2.4）cm；體質(zhì)量63～79 kg，平均（68.1±4.5）kg。對照組在孕早期篩查中非整倍性風(fēng)險低且孕中期超聲檢查正常。本組作為回顧性及匿名化的研究項目，符合國家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會概述的質(zhì)量保證活動標(biāo)準(zhǔn)。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 10 和E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，二維探頭和三維容積探頭，頻率分別為4～8 MHz 和5～9 MHz。孕婦取仰臥位，必要時取側(cè)臥位，經(jīng)腹或經(jīng)陰道對胎兒脊柱的矢狀面、冠狀面及橫切面進行掃查。上頜枕骨線為沿著上頜骨上緣，到胎兒面部中矢狀面的枕骨的一條直線。間腦與中腦交界處高于上頜枕線定義為上頜枕線狀態(tài)正常，反之為上頜枕線狀態(tài)異常。由兩名具有孕早期超聲篩查經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師進行測量，選擇符合正確的胎兒面部正中矢狀面且孕18～20 周檢查時具有正常脊柱圖像者作為納入樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)：①矢狀切面上顯示胎兒脊柱自然彎曲存在、脊柱表面光滑完整，前后骨化中心平行排列；②胎兒標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀面。另外，測量胎兒頭臀徑（CRL）、中腦導(dǎo)水管-枕骨距離（AOSO）、顱內(nèi)透明層厚度（IT）、頸部透明層厚度（NT）。

高危孕婦分級標(biāo)準(zhǔn)［5］：孕產(chǎn)婦建檔時填寫《妊娠高危風(fēng)險初篩表》，包括基本情況、婦科疾病、不良孕產(chǎn)史、妊娠合并癥、體質(zhì)量及年齡等，以妊娠高危評分表評估其風(fēng)險程度，分5 分、10 分、20 分三個高危分值進行評定。并根據(jù)評分進行分級：無高危風(fēng)險、輕度高危妊娠、中度高危妊娠、重度高危妊娠。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以±s 表示，組間比較行t 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組孕婦在年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

100 例對照組胎兒的上頜枕線狀態(tài)均為正常，間腦與中腦間的交界處高于上頜枕線（圖1）。14 例病例組胎兒間腦與中腦間的連接低于上頜枕線（圖2）；超聲檢查結(jié)果和妊娠結(jié)果的特征見表1。病例組平均CRL 為（65.1±7.4）mm，對照組平均CRL 為（69.4±6.2）mm；病例組平均NT 為（1.98±0.38）mm，對照組平均NT 為（1.85±0.22）mm；病例組平均AOSO 為（2.81±0.88）mm，對照組平均AOSO為（3.58±0.55）mm，兩組CRL、NT和AOSO比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

病例組中輕度高危妊娠2例，中度高危妊娠8例，重度高危妊娠4例；對照組中無高危風(fēng)險妊娠85例，輕度高危妊娠14例，中度高危妊娠1例。上頜枕線狀態(tài)與高危妊娠孕婦分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

圖1 正常胎兒聲像圖

圖2 開放性脊柱裂胎兒聲像圖

表1 病例組14例胎兒的產(chǎn)前超聲特征

討 論

脊柱裂是胎兒在發(fā)育過程中發(fā)生的先天畸形，分為開放性和閉合性。其中閉合性脊柱裂大多無體征，患兒預(yù)后良好；開放性脊柱裂背部皮膚連續(xù)性中斷，導(dǎo)致Arnold-Chiari Ⅱ型畸形，同時伴腦內(nèi)結(jié)構(gòu)移位，形似“檸檬征”［6］。通常開放性脊柱裂需在出生后1～3個月內(nèi)進行手術(shù)恢復(fù)，因此在胎兒時期對脊柱裂的情況和性質(zhì)進行明確診斷，對后續(xù)臨床治療方案的確定具有重要的意義。

NT測量不僅可用于孕11～13周的孕早期篩查，還用于檢測如脊柱裂等主要畸形及鑒別高危胎兒和母嬰結(jié)局的妊娠率［7］。本組病例組與對照組NT 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對診斷脊柱裂有一定的參考價值，與文獻［7］報道基本一致。但對不同孕周的孕婦進行檢查的過程中仍需綜合考慮，才能最大程度地為最終診斷提供有價值的臨床根據(jù)。

由于前額骨的后部陰影，低回聲腦干與低回聲間的對比度差異較差。Buyukkurt等［8］提出了中腦在軸向平面上的檢查，觀察了9例脊柱裂患兒中腦與枕骨的關(guān)系后得出AOSO 減小的結(jié)論。本組中筆者也觀察到與對照組比較，病例組中AOSO 明顯較小。結(jié)果表明當(dāng)無法對IT 進行可視化或解釋時，AOSO 距離變小可為早期篩查開放性脊柱裂提供依據(jù)。

本組通過對14 例開放性脊柱裂病例進行回顧性評估和100 例正常胎兒的前瞻性評估，發(fā)現(xiàn)一個新的孕早期超聲標(biāo)志，即上頜枕線。本組所有的開放脊柱裂病例其間腦與中腦間的連接均低于此線，其中，9例未測得IT，5例有正常的IT值。研究［9］報道開放性脊柱裂病例的共同特征是腦干的移位，這可能會影響小腦池的IT或閉塞。間腦與中腦的變化影響了異常視野中后腦的正常中間視圖，并導(dǎo)致上頜枕線的異常，本組病例即為此。本組發(fā)現(xiàn)兩組間IT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究［10］報道孕早期脊柱裂胎兒IT顯示不清或不顯示，本組結(jié)果與其基本一致。本組發(fā)現(xiàn)上頜枕線可作為孕早期開放性脊柱裂的評估指標(biāo)，但其是否可以作為其他胎兒畸形的評估指標(biāo)尚需進一步研究。本組中上頜枕線狀態(tài)與高危孕婦分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明高危妊娠孕婦發(fā)生胎兒脊柱裂的概率高于無高危風(fēng)險孕婦。

綜上所述，應(yīng)用超聲在孕早期評估上頜枕線的狀態(tài)，對早期篩查開放性脊柱裂具有重要的臨床應(yīng)用價值。