馮瑞玲 范邵蒙 王瑞玲 魏丹丹 梁爽

（河南省兒童醫(yī)院胸心外科 鄭州450018）

先天性心臟病是因胚胎期心臟血管發(fā)育異常，致心臟畸形病變[1]。先天性心臟病患兒因心臟嚴(yán)重畸形、心功能不全，常伴胃腸功能紊亂，其合并營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)70.0%[2]。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使患兒抵抗力下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后切口延遲愈合，極易誘發(fā)感染。因此評(píng)估先天性心臟病患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)開展?fàn)I養(yǎng)支持，以改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，確保術(shù)后康復(fù)十分必要。我院采用個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)先天性心臟病術(shù)后患兒，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胸心外科2018 年1 月～2019 年1 月收治的行手術(shù)治療的先天性心臟病患兒120 例，按非隨機(jī)非劣效性原則分為對(duì)照組和觀察組各60 例。對(duì)照組男31 例，女29 例；年齡5 d～3歲，平均（11.58±4.13）個(gè)月；體質(zhì)量3.14～15.43 kg，平均（8.43±1.25）kg；室間隔缺損23 例，房間隔缺損15 例，法洛四聯(lián)癥15 例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5 例，三尖瓣反流2 例。觀察組男30 例，女30 例；年齡5 d～3 歲，平均（11.62±4.15）個(gè)月；體質(zhì)量3.15～15.45 kg，平均（8.42±1.26）kg；室間隔缺損21 例，房間隔缺損16 例，法洛四聯(lián)癥15 例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉6 例，三尖瓣反流2 例。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)超聲、CT 等影像學(xué)檢查，確診為先天性心臟??；年齡≤3 歲；家長(zhǎng)或法定監(jiān)護(hù)人對(duì)研究知情，簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴局部感染、全身感染；凝血機(jī)制異常；術(shù)前伴嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；主要照顧者精神異常、依從性差。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前向患兒家長(zhǎng)行健康宣教及心理疏導(dǎo)，告知患兒營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食攝入相關(guān)內(nèi)容，鼓勵(lì)患兒進(jìn)食；術(shù)后監(jiān)測(cè)體征變化，完善基礎(chǔ)護(hù)理，積極呼吸道管理，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。（1）評(píng)估。術(shù)前由護(hù)士對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，比如患兒是否有聲帶麻痹，體質(zhì)量是否低于第三百分位或出生體質(zhì)量下降高于2 個(gè)百分位，是否有乳糖不耐受，有無使用強(qiáng)化母乳或配方奶，是否鼻飼喂養(yǎng)，是否出現(xiàn)咳嗽、憋氣、惡心等經(jīng)口不良情況。根據(jù)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。（2）制定飲食及營(yíng)養(yǎng)攝入方案。根據(jù)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，制定的飲食方案要做到膳食平衡、營(yíng)養(yǎng)合理。由護(hù)士參與制定食譜，確定烹飪方法；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)親自制作及品嘗，改善食物口感。（3）實(shí)施。術(shù)后6 h 內(nèi)即請(qǐng)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可行性，開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量，選擇合適胃管，鼻飼前后以溫開水沖洗，經(jīng)?；爻槲敢骸＿x擇高能量密度的營(yíng)養(yǎng)制劑，比如雀巢小百肽/藹兒舒制劑等，消化功能低者予以微量泵注。對(duì)嚴(yán)重病例，術(shù)后3 d 開始腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)選擇靜脈高營(yíng)養(yǎng)液，營(yíng)養(yǎng)液由復(fù)方氨基酸、葡萄糖、中長(zhǎng)鏈脂肪乳、維生素制成，微量泵勻速輸入。經(jīng)口食物：牛奶、蔬菜、水果、蛋類等，均由護(hù)士參與制作。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組于入院3 d、術(shù)后10 d 行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估，檢測(cè)血清總蛋白、血清白蛋白及淋巴細(xì)胞總數(shù)；（2）測(cè)量?jī)山M入院3 d、術(shù)后10 d 體質(zhì)量、頭圍、肱三頭肌皮褶厚度等指標(biāo)；（3）比較兩組呼吸機(jī)輔助時(shí)間及住院時(shí)間；（4）計(jì)算兩組切口感染、誤吸、毛細(xì)血管滲漏綜合征、消化道出血、急性壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組血清總蛋白、血清白蛋白及淋巴細(xì)胞總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組血清總蛋白、血清白蛋白均較術(shù)前降低（P＜0.05），而淋巴細(xì)胞總數(shù)與術(shù)前比較無顯著差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后各指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

淋巴細(xì)胞總數(shù)（×109/L）術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n 血清總蛋白（g/L）術(shù)前 術(shù)后60 60 t P 65.28±3.15 65.30±3.13 0.035 0.486 63.49±2.25 61.20±2.15 5.700 0.000血清白蛋白（g/L）術(shù)前 術(shù)后44.34±2.85 44.32±2.91 0.038 0.485 42.63±2.41 40.58±2.35 4.717 0.000 4.76±1.54 4.78±1.55 0.071 0.472 4.70±0.85 4.36±0.73 2.335 0.021

2.2 兩組體質(zhì)量、 頭圍、 肱三頭肌皮褶厚度比較術(shù)前兩組體質(zhì)量、頭圍、肱三頭肌皮褶厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組體質(zhì)量、頭圍、肱三頭肌皮褶厚度較術(shù)前降低，且觀察組體質(zhì)量、頭圍、肱三頭肌皮褶厚度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組體質(zhì)量、頭圍、肱三頭肌皮褶厚度比較

表2 兩組體質(zhì)量、頭圍、肱三頭肌皮褶厚度比較

肱三頭肌皮褶厚度（mm）術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n 體質(zhì)量（kg）術(shù)前 術(shù)后60 60 t P 8.43±1.25 8.42±1.26 0.044 0.483 7.54±1.23 6.25±1.24 5.721 0.000頭圍（mm）術(shù)前 術(shù)后324.69±24.28 325.70±24.31 0.228 0.410 315.36±22.69 298.72±21.45 4.128 0.000 3.55±0.59 3.52±0.61 0.274 0.392 3.24±0.51 2.96±0.52 2.978 0.002

2.3 兩組呼吸機(jī)輔助時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組呼吸機(jī)輔助時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組呼吸機(jī)輔助時(shí)間及住院時(shí)間比較（d

表3 兩組呼吸機(jī)輔助時(shí)間及住院時(shí)間比較（d

組別 n 呼吸機(jī)輔助時(shí)間 住院時(shí)間觀察組對(duì)照組60 60 t P 7.54±1.28 9.51±1.32 8.299 0.000 24.36±2.49 33.75±2.85 19.219 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生切口感染1 例，毛細(xì)血管滲漏綜合征2 例，并發(fā)癥發(fā)生率5.00%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生切口感染3 例，誤吸2例，消化道出血2 例，急性壓瘡2 例，毛細(xì)血管滲漏綜合征3 例，并發(fā)癥發(fā)生率20.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.876，P=0.027）。

3 討論

先天性心臟病手術(shù)患兒低齡化、復(fù)雜化趨勢(shì)日益明顯，而因手術(shù)創(chuàng)傷及病情影響，患兒多伴不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，致術(shù)后并發(fā)癥增加，康復(fù)速度延遲。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較術(shù)前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。先天性心臟病患兒因心臟功能發(fā)育欠佳，正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，能量攝入不足導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)水平下降，而手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)進(jìn)一步損害機(jī)體組織，使?fàn)I養(yǎng)不良程度加重[3～4]。因此，及早開展?fàn)I養(yǎng)支持干預(yù)，可改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況，預(yù)防術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入的大幅度降低。

有學(xué)者提出，對(duì)住院患兒行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒予以營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)，可以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，改善疾病預(yù)后[5]。本研究觀察組患兒術(shù)后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，呼吸機(jī)輔助時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明先天性心臟病術(shù)后患兒早期行合理規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，有利于維持術(shù)后較為穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)恢復(fù)。

個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)需由護(hù)士全程參與到患兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的制定及實(shí)施過程中。首先評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，制定平衡、合理的膳食方案，及時(shí)補(bǔ)充易吸收的蛋白質(zhì)，增加膳食纖維、維生素等可增強(qiáng)免疫功能的食物攝入；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患兒靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，彌補(bǔ)因手術(shù)造成的大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失；同時(shí)術(shù)后6 h 開展早期營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，有利于患兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)[6]。術(shù)后采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)，在維持消化系統(tǒng)正常生理功能時(shí)，可減少術(shù)后消化道出血發(fā)生，且不會(huì)因術(shù)后體液限制造成心臟負(fù)荷增加。為患兒提供全面、個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以促進(jìn)機(jī)體組織修復(fù)，加強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減少感染、毛細(xì)血管滲漏綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。綜上所述，采用個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)先天性心臟病術(shù)后小兒，能改善患兒營(yíng)養(yǎng)、呼吸狀況，縮短術(shù)后輔助呼吸時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后康復(fù)速度。