孫利軍

（北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科 北京100079）

心力衰竭是各類(lèi)型心臟疾病進(jìn)展至終末期的常見(jiàn)臨床綜合征。據(jù)全球心力衰竭現(xiàn)狀調(diào)查，在發(fā)達(dá)國(guó)家心力衰竭1 年病死率在20%左右，發(fā)展中國(guó)家為40%，10 年后心力衰竭病死率高達(dá)90%以上[1]。冠心病是心力衰竭的主要病因，歐美國(guó)家發(fā)生率＞50%，在東亞等地區(qū)為30%～40%[2]。冠心病合并心衰預(yù)示著預(yù)后不佳，病死率高，優(yōu)化藥物是治療冠心病合并心衰的基礎(chǔ)。目前，臨床對(duì)該病的治療缺乏特異性藥物，以利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等對(duì)癥處理為主，存在的高發(fā)病率、高病死率及高再住院率仍是臨床治療的難點(diǎn)。故選擇一種更為合理有效的藥物治療方案成為了臨床研究的重點(diǎn)。本研究對(duì)冠心病合并心衰患者采用美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療，旨為臨床用藥提供用藥依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年10 月收治的80 例冠心病合并心衰患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。對(duì)照組男24 例，女16 例；年齡40～76 歲，平均年齡（62.41±4.59）歲；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)18 例，Ⅳ級(jí)8 例。觀察組男26 例，女14 例；年齡40～78 歲，平均年齡（63.42±4.61）歲；心功能NYHA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)20 例，Ⅳ級(jí)5 例。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，均因冠心病所致；NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；無(wú)本研究藥物過(guò)敏史；精神良好，認(rèn)知清晰，自愿簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有本研究藥物禁忌證；合并支氣管哮喘、支氣管痙攣；合并嚴(yán)重心律失常；肝、腎功能不全；中途退出本研究。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 入院后，給予常規(guī)抗心力衰竭治療，并予以利尿劑、強(qiáng)心、抗血小板聚集、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物，在此基礎(chǔ)上給予美托洛爾治療。酒石酸美托洛爾片（國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391）口服，6.25 mg/次，2 次/d；根據(jù)患者病情，每2 周增加1次藥物劑量，至藥物服用劑量50 mg/次后，維持劑量服用，每天2 次。連續(xù)用藥6 個(gè)月。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合曲美他嗪治療。美托洛爾用法、用量同對(duì)照組；鹽酸曲美他嗪（國(guó)藥準(zhǔn)字H20073709）口服，20 mg/次，3 次/d。連續(xù)用藥6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組治療前及治療6 個(gè)月后心功能指標(biāo)。即左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（2）比較兩組治療前后的生活質(zhì)量。采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）[4]評(píng)價(jià)兩組的生活質(zhì)量，該量表包括身體領(lǐng)域（8 個(gè)條目）、情緒領(lǐng)域（5 個(gè)條目）及其他領(lǐng)域（8 個(gè)條目），每個(gè)條目0～5 分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越差。（3）比較兩組6 個(gè)月內(nèi)再住院率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVESd、LVEDd、LVEF 相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LVESd、LVEDd、LVEF 均較同組治療前改善，且觀察組的LVESd、LVEDd、LVEF 優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

?

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，兩組生活質(zhì)量相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組生活質(zhì)量均較同組治療前改善，且觀察組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量比較（分

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量比較（分

組別 n觀察組對(duì)照組身體領(lǐng)域治療前 治療后40 40 tP 31.59±3.53 30.95±3.48 0.817 0.208 12.36±2.59 21.74±2.67 15.948 0.000情緒領(lǐng)域治療前 治療后其他領(lǐng)域治療前 治療后18.64±2.31 17.91±2.35 1.401 0.083 8.72±1.42 12.65±1.79 10.878 0.000 32.74±3.49 31.86±3.50 1.126 0.132 11.47±2.05 20.95±2.53 18.413 0.000

2.3 兩組再住院率比較 觀察組6 個(gè)月內(nèi)再住院率為2.50%（1/40），低于對(duì)照組6 個(gè)月內(nèi)再住院率20.0%（8/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.507，P=0.034）。

3 討論

冠心病是中老年人常見(jiàn)的心血管疾病，易因冠狀動(dòng)脈狹窄引起心肌缺血，造成心肌梗死、心肌纖維化、心絞痛及心力衰竭等并發(fā)癥。心力衰竭是冠心病進(jìn)展至晚期常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，持續(xù)動(dòng)脈硬化是其發(fā)生的主要原因，因心肌細(xì)胞氧供不足、大量凋亡、壞死，使心室收縮能力下降，致心力衰竭發(fā)生[5]。當(dāng)前，臨床治療冠心病合并心衰時(shí)，常依靠血流動(dòng)力學(xué)藥物增加冠狀動(dòng)脈血流量及氧供，建立心臟側(cè)支循環(huán)，增強(qiáng)心室舒張及收縮功能。雖然常規(guī)抗心力衰竭治療有一定的作用，但多數(shù)冠心病合并心衰患者多為老年人，常伴有嚴(yán)重的血管病變，常規(guī)治療效果欠佳，且預(yù)后差。另外，老年冠心病合并心衰患者常合并多種基礎(chǔ)病癥，對(duì)治療提出了更高的要求，藥物保守治療成為了唯一的選擇，因此，選擇更為合理有效的藥物是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)。

冠心病合并心衰發(fā)病機(jī)制涉及因素較多，根本病因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌被激活，造成心肌重塑。通過(guò)延緩心肌重塑，改善心肌能量代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可遏制心衰進(jìn)展。曲美他嗪是改善心肌能量代謝的主要藥物，具有對(duì)抗腎上腺素、加壓素及去甲腎上腺素的作用，可降低血管阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流量及外周循環(huán)血流量，進(jìn)而產(chǎn)生大量的維持心肌代謝及心肌能量的細(xì)胞；同時(shí)可緩解心臟工作負(fù)荷，在最大程度上降低心肌耗氧量，減少心肌能量的消耗；另外，還能保護(hù)缺血細(xì)胞內(nèi)能量正常代謝功能，增加心肌細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷的濃度，維持心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，維持完善的離子泵功能，預(yù)防心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子及鈉離子的聚集，以此提高心肌細(xì)胞的收縮能力，阻斷氧自由基導(dǎo)致的細(xì)胞溶解，緩解內(nèi)膜損傷，進(jìn)而起到改善心肌細(xì)胞能量代謝的作用[6]。曲美他嗪口服后吸收良好，于體內(nèi)分布廣泛，并在心臟內(nèi)維持著最高濃度，起到顯著的維持心肌細(xì)胞能量的作用。

美托洛爾是β1受體阻滯劑，通過(guò)選擇性阻斷β1受體抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性，可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，降低兒茶酚胺的釋放量及血管收縮能力，減少心肌細(xì)胞耗氧量，改善心肌功能，恢復(fù)心臟血供；同時(shí)，美托洛爾還能降低外周血循環(huán)阻力，增強(qiáng)心肌電穩(wěn)定性及心肌收縮力，提高心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的敏感性，緩解心肌損傷及炎癥反應(yīng)；此外，通過(guò)降低精氨酸加壓素的分泌及體循環(huán)阻力，下調(diào)心室率及心肌耗氧量，可逆轉(zhuǎn)心室重塑，改善心功能。

本研究中，治療后觀察組LVESd、LVEDd 均低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組6 個(gè)月內(nèi)再住院率為2.50%，低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病合并心衰可獲得顯著效果，能改善患者心功能，遏制病情進(jìn)展，降低疾病再住院率。黎潔雯[7]報(bào)道顯示，觀察組心功能及肝、腎功能改善程度均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪的治療效果。另外，治療后觀察組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥可改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。