黃瑩瑩 梁煥瑛 龐永通 姜 喜 寧良群 謝晉萍 張瀘尹 何 蓉

(廣西浦北縣人民醫(yī)院新生兒科，浦北縣 535399，電子郵箱：hyy823@163.com)

采集血標(biāo)本是新生兒科護(hù)士的日常工作及必須掌握的技能,由于新生兒、早產(chǎn)兒血管比較細(xì)，外周靜脈采血難度比較大，臨床上常選擇橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈和股靜脈等進(jìn)行采血，其中因橈動(dòng)脈位置表淺、易于暴露、定位簡(jiǎn)單、穿刺時(shí)暴露范圍小且利于保暖，所以是臨床采集新生兒血標(biāo)本的首選[1-3]。在橈動(dòng)脈采血過程中，進(jìn)針角度的選擇對(duì)采血成功率影響較大，合適的進(jìn)針角度可以有效提高一次性穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患兒痛苦，提高護(hù)士工作效率，有效避免醫(yī)療糾紛[4]。本研究比較采用不同進(jìn)針角度進(jìn)行新生兒橈動(dòng)脈采血的穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年3月在我院治療的412例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)早產(chǎn)兒(入院孕周小于37周)、出生體重小于2 500 g；(2)合并急性呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、感染等；(3)需要采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治龌蚱渌麢z查，采血量為0.3～6 mL，且患兒側(cè)支循環(huán)試驗(yàn)陰性、凝血功能無異常、雙上肢無水腫及畸形；(4)靜脈采血操作前24 h內(nèi)未使用過鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物；(5)患兒家長(zhǎng)知情并簽署同意書。采用拋幣法將患兒隨機(jī)分為觀察組215例，對(duì)照組197例。觀察組男嬰119例，女嬰96例，出生胎齡(34.03±2.49)周，體重(1.99±0.35)kg；對(duì)照組男嬰108例，女嬰89例，出生胎齡(33.34±2.28)周，體重(1.93±0.39)kg。兩組患兒性別、胎齡、體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 物品準(zhǔn)備 穿刺治療盤內(nèi)置一次性無菌注射器(根據(jù)采血量選擇注射器規(guī)格，如需進(jìn)行血?dú)夥治?，采血前用稀釋肝素充分?rùn)滑注射器)、一次性5.5#頭皮針、已滅菌的自制量角器、茂康碘、棉簽、采血管等，必要時(shí)備無菌手套。

1.3 采血操作方法 采血操作由經(jīng)橈動(dòng)脈采血規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士完成。采血前，患兒取仰臥位，上肢伸直外展90°，操作者左手托住穿刺側(cè)手背,拇指置于其掌心使其向上，手背屈40°～45°，采用“十”字定位法[5]，常規(guī)消毒后采用自制量角器置于進(jìn)針點(diǎn)皮膚處，右手持5.5#頭皮針沿量角器角度選用斜刺法按動(dòng)脈血標(biāo)本采集技術(shù)采血(操作熟練后可不用量角器，直接按既定的角度進(jìn)針)。對(duì)照組采用針尖斜面與皮膚呈40°角進(jìn)針；觀察組中體重≤1 000 g的早產(chǎn)兒采用10°角斜刺進(jìn)針，1 000 g<體重<2 000 g的早產(chǎn)兒采用10°～15°角斜刺進(jìn)針，2 000 g≤體重≤2 500 g的早產(chǎn)兒采用15°～20°角斜刺進(jìn)針。兩組均按相應(yīng)的角度緩慢進(jìn)針，當(dāng)針梗進(jìn)至1/2～2/3見橈動(dòng)脈回血，收集血標(biāo)本后迅速拔針，用干棉簽沿動(dòng)脈走向壓迫穿刺點(diǎn)5～10 min止血。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)一次穿刺成功：指一次穿刺成功并見回血，不需要退針；或一次穿刺成功見回血，雖有退針一次但無再進(jìn)針現(xiàn)象。(2)二次穿刺成功：指同一部位一次穿刺無回血，需重新退針后再進(jìn)針或在拔針后再行穿刺采血。(3)更換部位重新穿刺：二次穿刺不成功，需要更換采血部位。(4)并發(fā)癥：包括皮下血腫、動(dòng)脈痙攣、感染及血栓形成等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組穿刺成功率比較 觀察組一次穿刺成功率為89.30%(192/215)，二次穿刺成功率為6.51%(14/215)，更換部位重新穿刺率為4.19%(9/215)，對(duì)照組分別為35.03%(69/197)、23.86%(47/197)、41.12%(81/197)，觀察組穿刺效果優(yōu)于對(duì)照組(u=132.885，P<0.001)。

2.2 兩組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組皮下血腫、動(dòng)脈痙攣并發(fā)癥發(fā)生率為 7.91%(17/215),低于對(duì)照組的41.12%(81/197)(χ2=62.543，P<0.001)。兩組患兒均未發(fā)現(xiàn)感染及血栓等并發(fā)癥，出現(xiàn)的并發(fā)癥經(jīng)過喜療妥外涂、熱敷等處理后均痊愈。

3 討 論

對(duì)于新生兒尤其是早產(chǎn)超低出生體重兒(體重<1 000 g)，傳統(tǒng)的靜脈采血一次采集的血量難以滿足各項(xiàng)檢查的需求，如多次穿刺采血會(huì)增加患兒痛苦，而經(jīng)動(dòng)脈采血的血量、出血的速度及血標(biāo)本的質(zhì)量可彌補(bǔ)靜脈采血的不足。橈動(dòng)脈附近無重要神經(jīng)及血管，臨床實(shí)踐證明，護(hù)理人員在橈動(dòng)脈采血時(shí)因操作失誤而損傷周圍血管及神經(jīng)的概率較低[6]，且行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)暴露范圍小，因此其成為新生兒采集血標(biāo)本的首選部位。但對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行橈動(dòng)脈采血時(shí)，其穿刺是否成功受到很多因素的影響，其中操作技術(shù)是主要因素，而操作因素又受兩個(gè)子因素的影響，一是操作前定位，目前所用的定位方法有觸摸法、目測(cè)法、連線法、盲穿法、光照定位法、指甲壓迫定位法、示指定位法[7-12]等，以上定位法對(duì)于早產(chǎn)兒而言均受到其生理?xiàng)l件，如極低或超低出生體重兒、皮膚嬌嫩甚至果凍樣、不易觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)等的限制而使穿刺效果不理想。本研究考慮到早產(chǎn)兒前臂小、皮膚嬌嫩、橈動(dòng)脈血管管徑狹小、搏動(dòng)不明顯等生理特點(diǎn)，采用“十”字定位法定位，該定位方法適用于任何體重的早產(chǎn)兒，在目前教科書中，動(dòng)脈血標(biāo)本采集法使用的進(jìn)針角度有40°[13]或45°～90°[14]，尚無對(duì)早產(chǎn)兒尤其是超低或極低出生體重兒等特殊人群動(dòng)脈采血進(jìn)針角度的相關(guān)建議，如對(duì)這些人群采用上述角度進(jìn)針容易穿破血管形成血腫，導(dǎo)致采血失敗。臨床上一般選用一次性5.5#頭皮針采用斜刺法行經(jīng)皮橈動(dòng)脈采血，以小角度進(jìn)針，既減少對(duì)血管組織的損傷又能保證所采血標(biāo)本的質(zhì)量，減輕患兒痛苦；對(duì)于動(dòng)脈搏動(dòng)明顯的患兒采用45°～60°大角度進(jìn)針，可減少進(jìn)針行程，減少對(duì)皮下神經(jīng)纖維的刺激，減輕患兒的疼痛[15]，但早產(chǎn)兒尤其是極低或超低出生體重兒橈動(dòng)脈搏動(dòng)很難觸及，采用大角度進(jìn)針易穿破血管形成血腫，造成采血失敗。本研究自制量角器，準(zhǔn)確測(cè)量進(jìn)針角度，結(jié)果顯示，根據(jù)患兒不同體重采用10°～20°角進(jìn)針法采集橈動(dòng)脈血的穿刺效果優(yōu)于40°角進(jìn)針法，且并發(fā)癥發(fā)生率低于40°角進(jìn)針法。提示根據(jù)患兒不同體重采用10°～20°角進(jìn)針法配合“十”字定位法可明顯提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究?jī)山M患兒中均有部分患兒須進(jìn)行反復(fù)穿刺才獲得血標(biāo)本，這增加了患兒痛苦，且疼痛刺激會(huì)影響新生兒的生理、代謝及行為，甚至可導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，影響腦部發(fā)育等[16-17]。臨床上可采用擁抱安撫聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等非藥物性鎮(zhèn)痛措施減輕操作對(duì)早產(chǎn)兒造成的疼痛[18]。但因設(shè)計(jì)的局限性，本研究未對(duì)兩組患兒進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)分，今后將完善研究細(xì)節(jié)，增加觀察指標(biāo)，進(jìn)一步探討不同角度進(jìn)針對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)橈動(dòng)脈采血時(shí)的患兒疼痛情況。

綜上所述，與40°角斜刺進(jìn)針法相比，根據(jù)患兒不同體重采用10°～20°角斜刺進(jìn)針法配合“十”字定位法可明顯提高早產(chǎn)兒經(jīng)橈動(dòng)脈采血穿刺的成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率。