王桂桃 盧銳輝 張倩雯 陳丹丹 蘇少梅

1 東莞市第五人民醫(yī)院科教科(東莞 523900) 2 東莞市第五人民醫(yī)院藥學部(東莞 523900 )

《處方管理辦法》規(guī)定藥師對處方用藥適宜性進行審核的職責，2017年7月國家衛(wèi)計委與中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學服務(wù)模式的通知》，要求醫(yī)療機構(gòu)加強處方審核，規(guī)范臨床用藥，重視藥學服務(wù)能力培養(yǎng)[1- 2]。東莞市第五人民醫(yī)院(以下簡稱我院)是市屬三級甲等綜合醫(yī)院，承擔著多所醫(yī)學院校藥學學生的帶教工作，2016年我院在門診西藥房開展創(chuàng)新“分-全帶教”模式，實習期間開展以“分層次、分階段、分診斷學習、全面能力培養(yǎng)”為主題的“分-全帶教”，教學任務(wù)主要有：處方審核與調(diào)配、藥品管理、藥師咨詢服務(wù)、處方點評和現(xiàn)場危機處理,全面培養(yǎng)實習生藥學服務(wù)能力。處方審核是門診藥學服務(wù)水平的重要體現(xiàn)環(huán)節(jié)，現(xiàn)筆者介紹“分-全帶教”在提高實習生處方審核能力的應(yīng)用(介紹分全帶教模式的概念及目前應(yīng)用情況)。

1 資料與方法

1.1 資料

以 2016屆(2016年7月—2017年5月)的12名實習生為研究對象，其中本科2人，大專1人，中專9人，男生2人，女生10人，平均年齡為(18.08±2.28)歲，在實習初期、后期對100張門診處方進行審核，作為實習生處方審核成績。

1.2 帶教方法

在“分-全帶教”模式中，建立實習檔案，因材施教，實行分層次教育。實習生以分診斷單元窗口為單位分組學習，每周進行輪轉(zhuǎn)。一對一固定帶教老師根據(jù)診斷單元窗口的用藥特點分類，輔以教材、臨床診療指南、說明書及相關(guān)文獻資料，并結(jié)合“四查十對”、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》與《問題處方干預(yù)記錄本》進行日常帶教，每周開展2次以各診斷單元窗口疾病及用藥特點的主題講課，每月由總帶教老師對本月講課內(nèi)容進行匯總分析?！胺?全帶教”模式中將理論與實踐相結(jié)合，通過模擬了醫(yī)院藥房的實際工作場景，輔以問題處方，鼓勵實習生應(yīng)用所學知識，主動分析討論處方[3]。

1.3 評價方法

由3名帶教老師組成評價組，依據(jù)《處方管理辦法》(2007年)、《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南(試行)》、用藥指南、診治標準以及說明書對處方進行點評，選取100張?zhí)幏?不規(guī)范處方10張、不適宜處方35張、超常處方5張、合格處方50張)進行考核，初期與后期考核處方不同，但標準相同?！凹訇栃浴苯Y(jié)果為實際合理而點評為不合理的，“假陰性”結(jié)果為在處方存在問題，但處方審核中未發(fā)現(xiàn)。根據(jù)點評結(jié)果作為對實習生處方審核情況的評價標準。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

分-全帶教實施后，實習生對“不規(guī)范處方”、“用藥不適宜處方”以及“超常處方”的審核能力均有了顯著進步，審核中 “假陽性”與“假陰性”的發(fā)生率均明顯減少，成功審核例數(shù)由實習初期的163例(27.17%)提高到后期的487例(81.17%),P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 “分-全帶教”前后處方審核考核成績對比 [n=12，例(%)]

備注：成功審核例數(shù)構(gòu)成比=成功審核例數(shù)/考核累計數(shù)×100%

表2 “分-全帶教”前后處方審核錯誤類型比較 例(%)

備注：處方審核錯誤構(gòu)成比=錯誤例數(shù)/總審核例數(shù)(1200)×100%

3 典型案例分析

3.1 用藥依據(jù)判斷不準確

本類案例主要涉及“適應(yīng)癥不適宜的”、“遴選的藥品不適宜的”。典型案例：①1例“假陰性”處方：男，7歲，臨床診斷痤瘡，使用藥品多西環(huán)素分散片 50 mg bid 口服。實習判斷錯誤原因分析：審核處方時常只看藥品適應(yīng)癥，而忽略其他因素，如本例多西環(huán)素分散片用于痤瘡合理，按體重計算用法用量也合理，但忽略了患者年齡因素，多西環(huán)素引起胎兒牙齒變色、牙釉質(zhì)再生不良，8歲以下兒童禁用。②1例“假陽性”處方：女，64歲，臨床診斷肺癌，使用藥品地塞米松磷酸鈉注射液 5 mg qd iv。肺癌患者接受放射性治療時較高概率發(fā)生嚴重性放射性食管炎，地塞米松為類固醇藥物，具有抗炎、抗免疫功能，對因放射性引起的特異性水腫有明顯效果[4- 5]，屬于合理用藥。對疾病的診療掌握不佳，常導(dǎo)致誤判為“適應(yīng)癥不適宜的”。

3.2 聯(lián)合用藥判斷不準確

聯(lián)合用藥不適宜是指同時或一定時間內(nèi)先后應(yīng)用兩種或兩種以上藥物，產(chǎn)生拮抗作用、加重藥物不良反應(yīng)、減弱藥物治療作用的或者不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況。典型案例：①1例“假陰性”處方：男，59歲，冠狀動脈粥樣硬化，使用：氯吡格雷聯(lián)用奧美拉唑，由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代謝為活性代謝物，使用奧美拉唑(抑制CYP2C19)將導(dǎo)致氯吡格雷活性代謝物減少，降低臨床療效。實習生不熟悉藥品相互作用原理，不能及時作出合理干預(yù)。②1例“假陽性”處方：女，阿托品注射液配伍新斯的明注射液，兩藥存在拮抗作用，常被誤認為聯(lián)合用藥不合理。新斯的明臨床麻醉中用以拮抗非去極化肌松藥的殘余肌松作用，但有明顯的降低心率作用，阿托品為 M 膽堿受體阻斷藥，將阿托品晚于新斯的明 3分鐘給藥，可有助于保持患者心率穩(wěn)定[6]。

3.3 重復(fù)給藥判斷不準確

重復(fù)用藥的常見情況同一種藥物重復(fù)使用、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用以及相同作用機制的藥物合用。典型案例：①1例“假陰性”處方：女，19歲，急性上呼吸道感染，同時使用復(fù)方頭孢克洛膠囊、氨溴索片。復(fù)方頭孢克洛膠囊每粒含頭孢克洛250 mg、溴己新8 mg，由溴己新的藥動學可見，其主要代謝物為氨溴索，所以復(fù)方頭孢克洛膠囊、氨溴索片同時使用屬于重復(fù)用藥。實習生若不熟悉藥品的藥動學，往往容易造成“假陰性”結(jié)果。②1例“假陽性”處方：女，23歲，蕁麻疹，同時使用氯雷他定片、馬來酸氯苯那敏片。根據(jù)《中國蕁麻疹診療指南(2018版)》，臨床診療中可聯(lián)合應(yīng)用第一代與第二代抗組胺藥，第一代宜睡前服。實習生在校存在知識架構(gòu)陳舊、存在與臨床脫節(jié)的情況，缺乏對新指南的認識，容易誤判。

3.4 用法用量判斷不準確

典型案例：①1例“假陰性”處方：女，27歲，指甲真菌感染，使用伊曲康唑膠囊，200 mg bid 口服 10天。使用沖擊治療指甲感染 200 mg bid 口服，一周為一個沖擊療程，一般采用兩個沖擊療程，每個療程需要間隔3周。實習生往往在審核處方時，容易忽略不同用法用量及診斷下療程的區(qū)別。②1例“假陽性”處方：女，32歲，帶狀皰疹，使用鹽酸伐昔洛韋片 1 000 mg tid 口服 7天。鹽酸伐昔洛韋片藥品說明書用法用量為300 mg bid 口服，帶狀皰疹連續(xù)服藥10日，但《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南(第2版)》中帶狀皰疹的治療，伐昔洛韋片可1 000 mg tid ，共7天。實習生若單純看說明書，審核中容易出現(xiàn)“假陽性”。

3.5 給藥方式判斷不準確

典型案例：①1例“假陰性”處方：男，67歲，心絞痛，硝酸甘油片 0.5 mg 口服 SOS。硝酸甘油片，口服因肝臟首過效應(yīng)，生物利用度僅為8%，需舌下含服(生物利用度80%)。實習生往往看見“片”口服，而不會進一步審核。②1例“假陽性”處方：女，33歲，腸鏡檢查，使用20%甘露醇注射液250 mL bid 口服。《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南(草案)》[7]與國內(nèi)研究結(jié)果[8]顯示，腸鏡檢查前合理選擇口服甘露醇注射液的方法清潔腸道，能達到腸道清潔目的，并且能減少患者不良反應(yīng)。實習生容易看見注射劑口服，直接判斷給藥方式不合理，未能結(jié)合臨床指南與最新進展。

3.6 審核工作疏忽

隨著我院門診電子處方的全面實施，醫(yī)生處方的書寫逐漸規(guī)范化，但目前信息系統(tǒng)仍存在部分不足，導(dǎo)致處方開具過程中可能出現(xiàn)“前記、正文、后記內(nèi)容缺項或填寫錯誤”與“單張門急診處方超過五種藥品的”。實習生在處方審核中，容易過度依賴系統(tǒng)，忽略上述不規(guī)范處方問題，未嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，致使對于不規(guī)范處方審核中出現(xiàn)“假陰性”判斷。

4 討 論

藥學實習生在校學習能容以藥學理論知識為主，藥學理論知識較強，但臨床知識上存在明顯短板。傳統(tǒng)帶教模式教學內(nèi)容單一，主要圍繞藥品的調(diào)配、擺放以及發(fā)放藥品，缺乏臨床疾病知識與合理用藥教導(dǎo)，導(dǎo)致實習生實習階段，甚至在崗工作時仍停留在“以藥品為中心”階段，對處方審核的標準簡單化、機械化地理解，容易走入一些判斷的誤區(qū)[9-10]。

在“分-全帶教”模式下實習生通過分診斷單元窗口分組學習，帶教老師系統(tǒng)結(jié)合對應(yīng)診斷單元窗口處方與用藥，講授常見疾病表現(xiàn)、臨床診療指南、處方審核判斷誤區(qū)以及常見不合理用藥，讓實習生更容易接受相關(guān)知識，讓實習生有效地將藥學與臨床知識有機結(jié)合，提高教學成效。通過模擬了醫(yī)院藥房的實際工作場景，讓學生將實踐和理論結(jié)合起來，在模仿、體會、思考與討論案例的過程中，全面提高實習生的觀察能力、學習能力、思考能力、溝通能力。

在“分-全帶教”模式在提高實習生處方審核能力的實施過程中也發(fā)現(xiàn)一些不足。由表1可見，實習生在“無正當理由超說明書用藥的”、“聯(lián)合用藥不適宜的”的審核中有所不足，審核成功率分別為63.33%、66.67%，可在后續(xù)工作中加強培養(yǎng)實習生文獻檢索能力[11]，并針對常見的超說明書用藥情況、合理聯(lián)合用藥以及不合理聯(lián)合用藥情況進行講課，并對于工作中發(fā)現(xiàn)的存疑、爭議處方可邀請臨床藥學專家進行討論，共同提高處方審核能力[12]。

綜上所述，盡管“分-全帶教”模式仍有不足，但對實習生處方審核能力的提升效果是明顯的。在“分-全帶教”過程中，帶教老師與實習生的思維模式也逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)學與藥學知識在帶教過程中不斷的儲備與更新，有利于提高帶教老師與實習生的處方審核能力，促進臨床合理用藥。