盧銳輝 鄭映璇 張倩雯 勞淑貞 賴佩瑩

1 東莞市第五人民醫(yī)院藥學(xué)部 (東莞 523900) 2 東莞市第五人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 (東莞 523900)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，藥品“零差價(jià)”政策正推動(dòng)著醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的單純調(diào)劑工作向“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，門診藥師向臨床發(fā)展是時(shí)代的趨勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院藥房工作重點(diǎn)仍以調(diào)劑、復(fù)核以及簡(jiǎn)單藥事管理工作為主，盡管已有部分機(jī)構(gòu)開始組織門診藥師開展用藥干預(yù)、處方點(diǎn)評(píng)以及用藥咨詢等工作，但研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分門診藥師在提供藥學(xué)服務(wù)過程中未能為醫(yī)師、護(hù)士及患者提供科學(xué)有效的藥學(xué)建議[1- 3]。

1 醫(yī)院門診藥師藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 門診藥師對(duì)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容認(rèn)知偏低

我國(guó)不合理用藥發(fā)生率較高，有研究結(jié)果[4]顯示約12%～32%患者有不合理用藥情況。受傳統(tǒng)調(diào)劑模式的影響，門診藥師對(duì)現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)認(rèn)知整體水平偏低，部分藥師缺乏審核處方的責(zé)任感，導(dǎo)致因不合理用藥引起的藥源性事件不斷發(fā)生[5- 6]。

1.2 醫(yī)師與患者對(duì)藥師信任度不高

“重醫(yī)輕藥”思想根深蒂固，許多患者認(rèn)為醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑都是正確的，藥師只需“按方發(fā)藥”即可，不理解、不配合藥師的處方干預(yù)，對(duì)于藥師提供的藥學(xué)服務(wù)信任度低。李晉、周忠強(qiáng)等研究結(jié)果顯示只有 27%的醫(yī)師對(duì)藥師用藥指導(dǎo)有需求[7]，普遍認(rèn)為藥師水平有限，難以承擔(dān)起用藥服務(wù)指導(dǎo)工作。

1.3 門診藥師臨床知識(shí)不足

醫(yī)院門診藥師以大專、本科學(xué)歷為主，掌握知識(shí)以化學(xué)基礎(chǔ)和藥學(xué)知識(shí)為主，缺乏生命科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)、藥物治療學(xué)等臨床實(shí)踐相關(guān)課程學(xué)習(xí)。朱曼、郭代紅[8]等關(guān)于“藥學(xué)學(xué)員進(jìn)入臨床的主要困難”的調(diào)查結(jié)果顯示，選擇“缺乏醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)”的學(xué)員超過90%，選擇“藥學(xué)知識(shí)不足”的超過60%，研究資料顯示，臨床知識(shí)不足和臨床用藥實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)欠缺，成為門診藥師向臨床發(fā)展的重大瓶頸。

1.4 在職藥學(xué)培訓(xùn)資源相對(duì)缺乏

盡管我國(guó)各省市已經(jīng)開始建立一年制的臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地，臨床藥師培養(yǎng)也形成了一定規(guī)模，但是實(shí)際每個(gè)單位能獲得參加培訓(xùn)的人次有限，外出培訓(xùn)的機(jī)會(huì)難以照顧到每一位有興趣、有能力勝任的藥師[9]。且醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥師培養(yǎng)的重視不足，藥學(xué)部分支部門較多，每個(gè)部門崗位培訓(xùn)重點(diǎn)與需求不一，暫無系統(tǒng)的門診藥師藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)模式。

2 PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷提高門診藥師藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的應(yīng)用

東莞市第五人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱我院)是市屬三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，年門急診服務(wù)177萬人次，2016年開展SOAP門診藥歷工作，分工與培養(yǎng)重點(diǎn)見表1?；趩栴}為基礎(chǔ)的教學(xué)法[10-11](problem-based learning，PBL)是以問題為導(dǎo)向、以學(xué)員為中心的教學(xué)方法。為促進(jìn)SOAP門診藥歷工作的順利開展，持續(xù)提高門診藥師藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，我院門診西藥房探索應(yīng)用PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷的培訓(xùn)方法，參與的門診藥師共11人，其中培訓(xùn)教師3人(主管藥師)，學(xué)員8人(藥師)。通過結(jié)合SOAP門診藥歷實(shí)踐工作中的典型案例，由學(xué)員發(fā)現(xiàn)案例中的問題，并對(duì)藥師在患者檔案建立、用藥教育、藥學(xué)監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)以及藥物治療管理服務(wù)(medication therapy management,MTM)中存在的問題進(jìn)行提問、分析、討論，培訓(xùn)藥師給予適當(dāng)指導(dǎo)，并對(duì)問題解答及討論過程中的問題進(jìn)行總結(jié)。

表1 SOAP門診藥歷工作分工與培養(yǎng)重點(diǎn)

續(xù)表

2.1 案例分析

以下是圍繞1例SOAP門診藥歷，開展PBL教學(xué)的過程：

S: 患者，男，76歲，既往病史：高血壓，因咳嗽、發(fā)熱1天來我院呼吸科門診就診。

O：白細(xì)胞 13.68×109/L(參考值4.00～10.00×109/L)，肺炎支原體血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果為陽性。

A: 臨床診斷：肺炎支原體肺炎，醫(yī)師開具羅紅霉素軟膠囊300 mg·po·qd?；颊唛L(zhǎng)期使用的降血壓藥物：硝苯地平控釋片30 mg·po·qd。

P：藥學(xué)監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)：治療方案為本次學(xué)習(xí)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，提前3日將資料發(fā)到PBL學(xué)習(xí)微信群。

學(xué)員間圍繞治療方案進(jìn)行提問、分析、討論，本次提出問題如下：①肺炎支原體肺炎的臨床診療有何注意事項(xiàng)？②處方藥物遴選是否合理？③藥品用法用量是否合理？④藥物是否存在聯(lián)合用藥不合理或用藥禁忌？⑤藥師用藥建議? ⑥發(fā)現(xiàn)問題時(shí)應(yīng)如何與患者與醫(yī)師溝通？

問題總結(jié)：①《肺炎支原體肺炎治療的專家共識(shí)(2017版)》：肺炎支原體肺炎，主要病原體為肺炎支原體，首選治療藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，常用藥物有紅霉素、阿奇霉素以及羅紅霉素，青霉素類、頭孢菌素類和磺胺類藥物無效。②羅紅霉素軟膠囊用法用量：對(duì)于體重低于40 kg的患者不適于一次服用300 mg，確認(rèn)治療方案前需考慮患者年齡與體重因素。③藥物代謝與聯(lián)合用藥風(fēng)險(xiǎn)：羅紅霉素軟膠囊對(duì)細(xì)胞色素P450 3A4系統(tǒng)有抑制作用，與硝苯地平合用，可增加硝苯地平的血藥濃度，存在用藥風(fēng)險(xiǎn)。④用藥建議：對(duì)于長(zhǎng)期使用硝苯地平或者其他P450 3A4介導(dǎo)的藥物的患者，肺炎支原體肺炎治療可使用對(duì)細(xì)胞色素P450 3A4系統(tǒng)無抑制作用的阿奇霉素，用法用量與療程一般為0.5g·po·qd，連續(xù)服用時(shí)間為3天。⑤藥師處置：藥師應(yīng)進(jìn)行處方干預(yù)，并立即與醫(yī)師溝通，告知用藥風(fēng)險(xiǎn)與建議治療方案。

培訓(xùn)的重點(diǎn)：①激發(fā)成員參加的積極性，圍繞合理用藥設(shè)計(jì)問題，如：給藥途徑的選擇、藥品間的遴選、多種藥物相互作用、特殊劑型藥品的正確使用方法等；②結(jié)合病例，學(xué)習(xí)相關(guān)病種疾病發(fā)展、診療指南、文獻(xiàn)資料等；③培養(yǎng)藥師文獻(xiàn)檢索、自主學(xué)習(xí)、解決問題及語言表達(dá)的能力，積累臨床合理用藥經(jīng)驗(yàn)。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié) 果

3.1 藥師處方審核能力

由3名培訓(xùn)老師組成評(píng)價(jià)組，依據(jù)《處方管理辦法》、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南(第2版)》以及說明書對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，選取100張?zhí)幏竭M(jìn)行處方審核能力評(píng)價(jià)考核，初期與后期處方標(biāo)準(zhǔn)與組成一致。結(jié)果顯示，開展PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷后，學(xué)員藥師的處方審核能力提高，審核錯(cuò)誤由12.63%(初期)降低至2.13%(后期)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=64.56，P<0.01)見表2。

3.2 藥師處方干預(yù)情況

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)對(duì)8名學(xué)員藥師在實(shí)施初期(2018年7月—9月)與實(shí)施后期(2019年4月—6月)期間的處方干預(yù)情況進(jìn)行匯總、分析。結(jié)果顯示，開展PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷后，藥師處方成功干預(yù)比例上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=63.09，P<0.01)，不科學(xué)干預(yù)比例從25.25%降低至5.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.12，P<0.01)見表3。

表2 實(shí)施前后8名學(xué)員藥師處方審核錯(cuò)誤類型及構(gòu)成比 n=800

備注：處方審核錯(cuò)誤構(gòu)成比=錯(cuò)誤例數(shù)/總審核例數(shù)(800)×100%

表3 實(shí)施前后8名學(xué)員藥師處方干預(yù)情況對(duì)比 例(%)

備注：不科學(xué)干預(yù)指處方用藥合理，但藥師對(duì)處方進(jìn)行干預(yù)的情況。初期202例，后期426例。

3.3 SOAP門診藥歷工作評(píng)價(jià)

結(jié)果顯示，開展PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷培訓(xùn)后，促進(jìn)了SOAP門診藥歷工作的順利開展，藥師在各階段工作表現(xiàn)均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)見表4。

表4 實(shí)施前后8名學(xué)員藥師開展SOAP門診藥歷工作表現(xiàn)評(píng)分對(duì)比

備注：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)為1～10分，其中10分為最高分。

4 討 論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，醫(yī)院需要對(duì)門診藥師工作重點(diǎn)重新定位，讓更多的藥師從傳統(tǒng)藥房調(diào)配工作中解放出來，利用藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)為醫(yī)、護(hù)、患提供高質(zhì)量、全方位的藥學(xué)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)藥師的價(jià)值，以此推動(dòng)我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展[12-15]。

我院通過為開展SOAP門診藥歷工作，讓每一位有興趣、有能力勝任的藥師均能參與到臨床藥學(xué)活動(dòng)，已經(jīng)逐步建立以醫(yī)院為核心、社區(qū)為基礎(chǔ)、家庭為延伸的綜合藥學(xué)服務(wù)模式。通過書寫藥歷，科室能培養(yǎng)藥師SOAP模式系統(tǒng)的臨床思維，讓門診藥師走出藥房，以自身豐富的藥學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，參與門診患者藥物治療，開展MTM服務(wù)，改善患者用藥依從性，提高藥物療效[16-17]。

通過PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷，門診藥師發(fā)現(xiàn)了許多本單位日常工作中容易忽視的不合理用藥問題，拓展了對(duì)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的認(rèn)知，提高了處方審核的責(zé)任感。圍繞SOAP門診藥歷開展PBL教學(xué)，結(jié)合實(shí)際案例，從用藥細(xì)節(jié)著手，以問題為引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)員藥師溝通能力、發(fā)現(xiàn)問題以及解決問題的能力。并在此過程中讓學(xué)員藥師逐漸熟悉醫(yī)師臨床診療活動(dòng)，迅速掌握門診藥學(xué)服務(wù)的技巧與常用工具，提高臨床醫(yī)師與患者對(duì)藥師信任度，促進(jìn)門診藥學(xué)服務(wù)工作順利開展。

在PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷實(shí)踐中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題和不足：①開展PBL時(shí)，需進(jìn)一步優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，增加學(xué)員藥師的參與感，納入更多的青年藥師作為智庫儲(chǔ)備，不斷完善培訓(xùn)方法，提高教學(xué)質(zhì)量；②門診藥師接受在臨床經(jīng)驗(yàn)及臨床思維的縝密性上有所欠缺，因此在開展“MTM服務(wù)”、“藥學(xué)監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)”與“治療方案”時(shí)，具有一定的局限性，在后續(xù)開展中可考慮邀請(qǐng)臨床藥師加入探討，進(jìn)一步提高科內(nèi)培訓(xùn)效果。

綜上所述，我院通過PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷，讓門診藥師能參與患者用藥治療，與醫(yī)師一起對(duì)患者進(jìn)行治療管理，成為治療團(tuán)隊(duì)內(nèi)不可或缺的一員，提高了門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。實(shí)踐結(jié)果顯示，PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷在醫(yī)院門診藥師向臨床轉(zhuǎn)型的實(shí)踐中有良好的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步研究和推廣。