黃毅敏 向炳輝 王小鋒 岑 川 鄧永康

1 廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院外一科(廣州 511470) 2 廣西百色市人民醫(yī)院普通外科二區(qū)(百色 533000)

女性乳房具有泌乳哺乳的生理功能，還具有美觀的效果。而近年來，乳腺癌發(fā)生率不斷上升，且呈現(xiàn)出日漸年輕化的趨勢。乳腺癌已成為全球范圍女性最常見的癌癥之一，占所有癌癥發(fā)病率的8%，在女性惡性腫瘤發(fā)病率中占25%以上[1]。治療早期乳腺癌主要通過手術(shù)的方式，傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)是最常用的手術(shù)方式之一。但傳統(tǒng)的乳房全切術(shù)會造成女性生理與心理的雙重傷害，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。隨著乳腺癌綜合治療技術(shù)的不斷深入和整形外科水平日益提高，乳腺癌根治術(shù)中保留乳頭、乳暈的手術(shù)方式取得了一定的進(jìn)展。但該術(shù)式與傳統(tǒng)根治術(shù)在手術(shù)療效和患者生活質(zhì)量及滿意度等方面，臨床上尚缺乏相關(guān)對比研究，故本文展開相關(guān)研究，旨在為乳腺癌患者臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取我院2013年3月—2018年5月40例早期乳腺癌的患者為研究對象，按照數(shù)字表隨機(jī)分組的方案分為觀察組和對照組各20例。觀察組：年齡32～59歲，平均(40.7±6.9)歲。Ⅰ期12例、Ⅱa期8例。腫瘤直徑1.4～2.8 cm，平均(2.04±0.38)cm。對照組：年齡33～58歲，平均(41.2±6.4)歲。Ⅰ期11例、Ⅱa期9例。腫瘤直徑1.3～2.9 cm，平均(2.13±0.36)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者均通過病理學(xué)診斷確診為乳腺癌早期患者；

②患者年齡在18～65周歲之間；

③通過鉬靶檢查沒有廣泛的鈣化點(diǎn)，腫瘤和乳暈之間的連接無陰影異常；

④患者或其家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非單發(fā)性腫瘤，伴有其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移患者；

②中央?yún)^(qū)域乳腺癌或腫瘤邊緣與乳暈邊緣之間的距離小于3 cm；

③有乳頭溢液、內(nèi)陷、濕疹樣改變或乳暈與乳頭皮膚出現(xiàn)潰瘍與水腫；

④手術(shù)禁忌癥患者。

1.4 方法

觀察組患者接受保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)治療。手術(shù)方法：囑患者平臥，患側(cè)肢體外展，在皮膚表面標(biāo)記腫瘤界限，對患者給予局部麻醉。腫瘤位于乳頭上方，切口設(shè)計為以乳頭為中心的弧形切口；腫瘤位于乳頭下方，做以乳頭為中心的放射狀切口。在腋窩處做平行于腋褶線的斜切口，將腫瘤表面的部分皮膚切除，并將皮瓣向周圍游離，切除全部腫瘤、腫瘤邊緣1 cm的皮膚及腫瘤周圍>2 cm的正常乳腺組織，包括腫瘤深處的胸大肌筋膜，保留皮瓣下的薄層脂肪，和乳頭、乳暈及乳房腺體皮下組織。手術(shù)中多點(diǎn)取樣，進(jìn)行冷凍切片，快速送病理檢查。如果結(jié)果為陽性，則進(jìn)一步將手術(shù)切口邊緣擴(kuò)大，結(jié)合腋窩淋巴結(jié)清除處理，直至檢驗(yàn)結(jié)果為陰性，乳腺殘端對合縫合或分別鎖邊縫合，將引流管放置腋窩處。術(shù)后，浸潤性癌患者需接受規(guī)范的化療持續(xù)治療，淋巴結(jié)受累的患者需持續(xù)接受腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞(cancer-associated fibroblast，CAF)治療[3]。

對照組患者采用傳統(tǒng)的根治性手術(shù)。取小梭形切口，切除腫瘤面以上的所有皮膚及周圍2 cm范圍的正常組織，快速送冷凍病理切片檢查，證實(shí)為腫瘤組織，且周圍組織無癌細(xì)胞浸潤。取梭形手術(shù)切口，長軸方向上與乳頭連線呈放射狀，用刀片游離乳頭乳暈，電刀切除乳頭乳暈以外肉眼可見的乳腺組織，由內(nèi)下方向沿胸大肌表面向外上方向連同胸肌筋膜一并切除到胸肌外側(cè)緣。癌細(xì)胞范圍廣，必要時切除大部分皮下脂肪及腋窩淋巴組織，在腋下置負(fù)壓引流管，加壓包扎傷口。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)效果，指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時間、住院時間；

②比較兩組患者術(shù)后上肢功能情況，采用德國Ludwigshafen創(chuàng)傷外科中心設(shè)計的上肢功能評定量表(disabilities of arm,shoulder and hand scale,DASH)，讓患者根據(jù)自身感覺對患側(cè)肢體功能評分。A、B問卷分別用于評定患者的上肢功能活動情況和上肢不適癥狀。DASH值計算方法是將A與B兩部分所有數(shù)字相加，按以下公式計算：DASH=[A,B兩部分分值總和-30(最低值)]/1.20。DASH值為0，表示上肢功能完全正常；DASH值為100，表示上肢功能極度受限，DASH值越高上肢功能受限越嚴(yán)重；

③比較兩組術(shù)后乳房外觀，參考相關(guān)文獻(xiàn)[4- 6]，對兩組術(shù)后乳房美觀進(jìn)行評估，優(yōu)：乳房外觀無上提或變形，沒有異常，兩側(cè)乳房結(jié)構(gòu)對稱，乳頭水平高度一致，差異不超過2 cm，外形與另一側(cè)沒有明顯差異，皮膚正常，患者非常滿意。良：兩側(cè)乳房對稱，外形基本一致正?；蚵孕∮趯?cè)，兩側(cè)乳頭水平高度相差3 cm，皮膚顏色有變淺，患者比較滿意。差：兩側(cè)乳房明顯不對稱，兩側(cè)乳頭水平高度相差大于3 cm，外形與對側(cè)相比明顯縮小，皮膚厚，粗糙，呈橡皮樣，患者不滿意；

④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括皮下積液、傷口感染、局部缺血壞死、切口皮緣壞死。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較 n=20

2.2 兩組患者術(shù)后DASH評分比較

觀察組A均值、B均值及DASH均值均低于對照組，觀察組DASH均值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后DASH評分比較

2.3 兩組術(shù)后乳房外觀比較

觀察組術(shù)后乳房外觀優(yōu)良率為90.0%，高于對照組優(yōu)良率(60.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后乳房外觀比較 [n=20,例(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.0%低于對照組35.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況比較 [n=20,例(%)]

3 討 論

乳腺癌是威脅女性健康的常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率也逐年上升，目前手術(shù)切除仍是治療乳腺癌最常用方法之一。過去對乳腺癌患者的手術(shù)是將腫瘤組織及其上所有皮膚和周圍2 cm范圍的正常組織包括乳頭乳暈完全切除，術(shù)后對患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量造成較大影響[7]。多數(shù)患者術(shù)后會產(chǎn)生焦慮、自我認(rèn)知紊亂等不良心理，術(shù)后患者難以及時回歸社會，正常生活[8]。隨著乳腺外科的技術(shù)進(jìn)步和臨床以人為本的思想，近年來對乳腺癌的手術(shù)方式不斷改進(jìn)，手術(shù)正向著微創(chuàng)、美觀的方向發(fā)展。保留乳頭、乳暈的乳腺癌根治術(shù)，現(xiàn)已成為多數(shù)患者的首選治療方式[9]。傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)的手術(shù)方式是切除包括癌組織所在區(qū)域的乳腺、皮膚和胸肌筋膜達(dá)到乳腺癌根治療效也依然有其價值。本研究探討了兩種手術(shù)方式在臨床的意義。

本研究進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)保留乳頭、乳暈的乳腺癌根治術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間均低于傳統(tǒng)根治術(shù)。保留乳頭、乳暈的乳腺癌根治術(shù)術(shù)中切口更小，方式更簡便。由于傳統(tǒng)根治術(shù)切除范圍較大，較多的切除皮下筋膜和部分胸大肌，容易造成手術(shù)切緣皮瓣缺血，限制患側(cè)上肢活動，術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)較慢，影響患者生活質(zhì)量[10]。保乳術(shù)術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)根治術(shù)，保留乳頭、乳暈的乳腺癌根治術(shù)保留了良好的胸廓外形，乳房外觀優(yōu)良率高于傳統(tǒng)根治術(shù)。

在并發(fā)癥方面，保留乳頭、乳暈的乳腺癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)根治術(shù)。傳統(tǒng)根治術(shù)術(shù)后易出現(xiàn)皮下積液、切口皮緣壞死等并發(fā)癥，與手術(shù)切口較大有關(guān)[11-14]。因此術(shù)中需注意根據(jù)腫瘤情況設(shè)計好手術(shù)切緣，避免皮膚張力過大而影響血液循環(huán)。術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防和處理皮瓣缺血壞死、皮下積液、患側(cè)上肢功能障礙等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生常見并發(fā)癥后應(yīng)及時處理，保留乳頭、乳暈的乳腺癌根治術(shù)組中有1例發(fā)生皮下積液。皮下積液主要成因與皮下分離面積大、范圍廣、術(shù)后滲出液較多和局部組織由于手術(shù)損傷吸收能力有限有關(guān)。出現(xiàn)后應(yīng)及時留置負(fù)壓引流管、延長留置時間、局部加壓包扎，必要時可用彈力繃帶加壓包扎至積液逐漸吸收。引流管采用側(cè)口較大較多為宜，以保證能及時引流，同時術(shù)中注意皮膚的切口和縫合的張力，避免因張力過大導(dǎo)致皮膚表面壞死。局部缺血壞死，表現(xiàn)為局部皮膚表皮發(fā)黑、壞死、手術(shù)切口邊緣愈合緩慢。主要原因?yàn)樾g(shù)中皮瓣分離過薄，損傷皮瓣組織毛細(xì)血管網(wǎng)，影響血供，皮瓣血運(yùn)不良，也與術(shù)中使用的電刀功率過大，電熱過度，切口皮膚縫合張力過大，術(shù)區(qū)加壓包扎壓力過大過久，引流不及時有關(guān)。對局部皮膚壞死處應(yīng)定時換藥，保持局部干燥，使形成痂皮自行脫落，重新長出肉芽組織。術(shù)中注意電刀使用，可使用20號手術(shù)刀進(jìn)行分離，以減少損傷皮瓣的可能[15]。

綜上，保留乳頭、乳暈的乳腺癌根治術(shù)具有手術(shù)效果好、對上肢功能損傷小、美容效果好、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用和推廣。