馬志平 陳 瑤

汕頭市中心醫(yī)院(汕頭515031)

小兒腹瀉，是多病原、多因素引起的以腹瀉為主的一組疾病。主要特點(diǎn)為大便次數(shù)增多和性狀改變，可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀及不同程度水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。小兒腹瀉可由病毒(主要為人類輪狀病毒及其他腸道病毒)、細(xì)菌(致病性大腸桿菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、金葡菌以及鼠傷寒沙門氏菌等)、寄生蟲、真菌等引起[1]。

鼠傷寒沙門菌(S.typhimurium)是一種臨床較常見的沙門菌，也是一種重要的人畜共患病原菌，其感染發(fā)病率居沙門菌感染的首位，多見于嬰幼兒，可導(dǎo)致醫(yī)院感染和暴發(fā)性食物中毒，病死率較高[2- 4]。

本研究通過(guò)回顧分析2017—2018年汕頭中心醫(yī)院50例腹瀉兒童鼠傷寒沙門菌的標(biāo)本信息及藥敏結(jié)果, 得出汕頭地區(qū)這兩年鼠傷寒沙門菌感染特性及指導(dǎo)臨床合理用藥。

目前的研究中，《162 例小兒鼠傷寒沙門菌腸炎臨床特點(diǎn)及耐藥性分析》中顯示鼠傷寒沙門菌每年的樣本數(shù)集中于夏秋節(jié)，以0～1歲的嬰幼兒為主。鼠傷寒沙門菌也存在許多的耐藥問題，《204 例兒童感染鼠傷寒沙門氏菌臨床分析》中顯示，2014—2015年珠海該院鼠傷寒沙門菌對(duì)磺胺類耐藥為100.0%，四環(huán)素98.0%，鏈霉素94.1%，氨芐西林93.6%，氯霉素41.2%，萘啶酸41.2%，甲氧芐啶33.3%，頭孢氨芐30.9%，頭孢噻肟9.8%?！?62 例小兒鼠傷寒沙門菌腸炎臨床特點(diǎn)及耐藥性分析》中顯示，2011—2016年成都該院的鼠傷寒沙門菌耐藥率最高的是氨芐西林(81.48%)，其次是復(fù)方磺胺甲 唑(35.80%)、頭孢噻肟(17.28%)、環(huán)丙沙星(14.81%)、頭孢曲松(12.96%)，所有對(duì)頭孢曲松耐藥的菌株同時(shí)對(duì)頭孢噻肟耐藥。

圖1 心肌缺血靶點(diǎn)與銀杏葉有效成分靶點(diǎn)韋恩

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)資料

選取2017年1月—2018年汕頭市中心醫(yī)院的兒童大便標(biāo)本鼠傷寒沙門氏菌腹瀉兒童50例。

1.2 試驗(yàn)方法

接收兒童大便標(biāo)本，分區(qū)劃線接種于血平板、MAC平板、SS平板、沙保羅平板、肉湯增菌培養(yǎng)基，35℃培養(yǎng)24～48 h，挑選出可以的標(biāo)本的平板(SS平板上有黑眼睛樣菌落)，接種血平板、SS平板進(jìn)行分離純化培養(yǎng)，35℃培養(yǎng)24～48 h后，挑取菌落配置菌液，進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏鑒定，若細(xì)菌鑒定結(jié)果為沙門氏菌，則進(jìn)行血清學(xué)鑒定，將鑒定結(jié)果為鼠傷寒沙門菌的標(biāo)本的信息及藥敏鑒定結(jié)果記錄下來(lái)。通過(guò)Excel及SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 兒童鼠傷寒沙門菌大便標(biāo)本接收月份

兒童鼠傷寒沙門菌大便標(biāo)本接收月份分布，見表1。共收集兒童感染鼠傷寒沙門菌標(biāo)本數(shù)據(jù)50例,其中2017年9例，2018年41例。2017年中7、9、10月較其他月份較多(均為2例)；2018年中6月為最多例數(shù)(8例)，次之為7、8、9月(7例)。

表1 兒童鼠傷寒沙門菌感染年齡統(tǒng)計(jì) 例

2. 2 兒童鼠傷寒沙門菌感染年齡

兒童鼠傷寒沙門菌感染年齡分布，見圖1。共收集兒童感染鼠傷寒沙門菌標(biāo)本數(shù)據(jù)50例,其中2017年9例，2018年41例。2017年中以0～1歲為主，占2017年標(biāo)本的77.78%(7/9)，占2017—2018年0～1歲總標(biāo)本的19.44%(7/36)；2018年中以0～1歲為主，占2018年標(biāo)本的70.73%(29/41)，占2017—2018年0～1歲總標(biāo)本的80.56%(29/36)。不同年齡階段與年份之間沒有明顯差異。(χ2=0.509，P>0.5)

2.3 兒童鼠傷寒沙門菌感染臨床癥狀

兒童鼠傷寒沙門菌感染臨床癥狀百分率除去門診檢出的兒童大便標(biāo)本無(wú)病例存案，剩余住院兒童感染鼠傷寒沙門菌40例)，見表2。出現(xiàn)發(fā)熱癥狀患兒和有腹瀉癥狀患兒百分率很高，占總?cè)藬?shù)的95%(38/40)及97.5%(29/40)；出現(xiàn)嘔吐的癥狀患兒最少，占總?cè)藬?shù)的17.5%。

表2 兒童鼠傷寒沙門菌感染臨床癥狀

2.4 兒童鼠傷寒沙門菌藥敏結(jié)果

兒童鼠傷寒沙門菌結(jié)果見表3。除去菌株數(shù)較少的藥敏結(jié)果，本研究中鼠傷寒沙門菌菌株對(duì)亞胺培南、替加環(huán)素、厄他培南都較為敏感，有100%的敏感率，對(duì)呱啦西林/他唑巴坦、頭孢呱酮/舒巴坦有96%和92.68%的敏感率，阿莫西林/克拉維酸敏感率較前三者差一些，但也有80.48%的敏感率，且鼠傷寒沙門菌菌株對(duì)阿米卡星、頭孢呋辛酯、頭孢呋辛、頭孢西丁都為耐藥，為100%耐藥率。

表3 兒童鼠傷寒沙門菌藥敏結(jié)果

3 討 論

鼠傷寒沙門菌是腸桿菌科的主要致病菌,常引起兒童嚴(yán)重腹瀉及院內(nèi)感染,因其產(chǎn)生耐藥性較快使臨床治療非常困難[4- 5]。鼠傷寒沙門菌所引起的腸炎屬于《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定嚴(yán)格管理和控制的疾病，主要通過(guò)污染食物或水經(jīng)口途徑傳播，加強(qiáng)食品安全管理、注意個(gè)人衛(wèi)生、及時(shí)就診和規(guī)范治療是防控的重要內(nèi)容。了解本地區(qū)鼠傷寒沙門菌的檢出及臨床特點(diǎn)、耐藥性，對(duì)鼠傷寒沙門菌腸炎的防治和抗菌藥物合理選用具有重要意義[6]。

本次研究中，共收集兒童感染鼠傷寒沙門菌標(biāo)本數(shù)據(jù)50例。在感染鼠傷寒沙門菌的兒童的感染時(shí)間方面，由2017年—2018年的標(biāo)本接收日期可見，6、7、8、9、10月為標(biāo)本接收較多的月份，說(shuō)明6、7、8、9、10月為汕頭市中心醫(yī)院所接收兒童易感染鼠傷寒沙門菌的月份時(shí)間，即夏秋季節(jié)為主要感染鼠傷寒沙門菌的季節(jié)時(shí)間段。在感染鼠傷寒沙門菌的兒童的年齡方面，2017年—2018年感染鼠傷寒沙門菌的兒童的年齡中以0～1歲的兒童居多，說(shuō)明0～1歲的兒童為該地區(qū)感染鼠傷寒沙門菌的易感群體。與杜敏等[6]、梁兆銘等[7]和王愛敏等[8]的結(jié)果及報(bào)道一致，符合鼠傷寒沙門菌感染的季節(jié)及年齡特征，可能是由于小嬰兒免疫力較為低下，夏季秋季汕頭地區(qū)氣溫高，致病菌繁殖、滋生快，容易通過(guò)各種途徑污染各種飲食，夏季秋季人們也喜歡進(jìn)食一些生冷食物，很容易食入附著在食物上面的致病菌，從而使夏季秋季小兒感染鼠傷寒沙門菌的幾率明顯增多。建議醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)及疾控部門加強(qiáng)對(duì)食源性疾病的宣傳教育，食品衛(wèi)生監(jiān)督部門加強(qiáng)對(duì)食品衛(wèi)生的監(jiān)督管理，家長(zhǎng)多注意兒童的飲食健康衛(wèi)生，以減少鼠傷寒沙門菌感染的發(fā)生。在感染鼠傷寒沙門菌的兒童的臨床癥狀方面，發(fā)熱的兒童占比為95%、腹瀉的兒童占比為97.5%、嘔吐的兒童占比為17.5%、血便的兒童占比為47.5%，可見2017年—2018年感染鼠傷寒沙門菌的兒童以發(fā)熱、腹瀉為主，可出現(xiàn)血便癥狀，但是其與小兒鼠傷寒沙門菌感染22例分析[6， 9]不符，較少出現(xiàn)嘔吐癥狀，因此臨床在夏秋季節(jié)時(shí)，若接收到0～1歲小兒有發(fā)熱、腹瀉癥狀，或伴有血便癥狀，可考慮向鼠傷寒沙門菌感染的方向進(jìn)行檢查治療，因杜敏等[6]的研究結(jié)果中顯示感染鼠傷寒沙門菌時(shí)，大便常規(guī)多見白細(xì)胞、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白增高，所以可以送檢血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、大便常規(guī)及大便培養(yǎng)，進(jìn)行進(jìn)一步的確診。

在鼠傷寒沙門菌的藥敏結(jié)果方面，本研究中鼠傷寒沙門菌菌株對(duì)多種抗生素耐藥，與珠海婦幼保健院(2016)[10]、杭州市兒童醫(yī)院(2017)[2]相比，較其結(jié)果中對(duì)頭孢他啶的敏感率(98%和64.28%)，我院的鼠傷寒沙門菌對(duì)頭孢他啶的敏感率僅有60%，敏感率下降，與成都市婦女兒童中心醫(yī)院(2018)[6]相比，較其結(jié)果中對(duì)頭孢曲松的敏感率(87.04%)，我院鼠傷寒沙門菌對(duì)頭孢曲松的敏感率僅有52%，敏感率也下降，且綜合我院藥敏結(jié)果：?jiǎn)渭兊囊淮^孢、二代頭孢、三代頭孢對(duì)鼠傷寒沙門菌都無(wú)明顯敏感藥敏結(jié)果，四代頭孢類藥物頭孢吡肟也僅有66%的敏感率，可見雖然頭孢類藥物經(jīng)常作為治療鼠傷寒沙門菌的藥物[6、11]，但是鼠傷寒沙門菌對(duì)頭孢類藥物可能呈耐藥趨勢(shì)，這是因?yàn)槟皖^孢菌素傷寒沙門氏菌的出現(xiàn)及數(shù)量的增加,因該菌極易產(chǎn)生耐藥性,使抗菌藥物療效較差,病程遷延不愈,成為臨床治療的難點(diǎn)。但頭孢呱酮/舒巴坦的敏感率可以達(dá)到96%,這是因?yàn)轭^孢哌酮是一種第三代頭孢菌素，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差，將頭孢呱酮和舒巴坦二者聯(lián)合，不但對(duì)陰性桿菌顯示明顯的協(xié)同抗菌活性，聯(lián)合后的抗菌作用較單獨(dú)頭孢哌酮的抗菌作用大有提升。在藥敏結(jié)果中，亞胺培南、替加環(huán)素、厄他培南均為對(duì)鼠傷寒沙門菌100%敏感，但由于替加環(huán)素對(duì)兒童有副作用，所以不推薦使用替加環(huán)素。臨床應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果對(duì)患兒進(jìn)行正確治療，并且注意避免抗生素的濫用，防止耐藥現(xiàn)象愈演愈烈。

根據(jù)研究結(jié)果得知，汕頭地區(qū)兒童感染鼠傷寒沙門菌的年齡多為0～1歲，多在夏季、秋季感染，一般有發(fā)熱、腹瀉癥狀，可有血便癥狀，且有較嚴(yán)重耐藥現(xiàn)象，臨床用藥時(shí)需參考藥敏結(jié)果，并注意減少抗生素的濫用，以免耐藥現(xiàn)象的加重[12]。