李 青 王麗穎 葉沈鋒

1 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心電圖室(杭州 310002) 2 福建省立醫(yī)院心電圖室(福州 350001) 3 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心電圖室(杭州 310002)

【關(guān)鍵字】 平板運動試驗； 陽性； 冠脈造影 ；冠心病

根據(jù)最新中國心血管病研究報告(2017年版)，我國心血管病患病率呈逐年上升的趨勢，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是心血管疾病的重要組成部分，其患病人數(shù)亦呈上升趨勢，且越來越年輕化[1]。平板運動試驗(ETT)是臨床診斷冠心病、評價冠心病患者預(yù)后最常用的無創(chuàng)性檢查方法之一，它對冠心病的診斷具有較大的價值。通過程序運動試驗誘發(fā)ST-T的改變來評價心肌缺血，據(jù)ACC/AHA指南報到其預(yù)測冠心病敏感度50%，特異度70%[2]。因此如果說冠脈造影是診斷冠心病的“金標準”，那么運動試驗就是“銀標準”。本文章的目的是通過分析280例平板運動試驗陽性的患者，根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為陽性組和陰性組，比較兩組間的臨床差異，篩選出冠心病的高危因素，從而為臨床提供更多的診斷冠心病的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2016年3月—2019年3月行運動平板試驗(診斷標準見下)的患者共6 850例，剔除運動結(jié)果為陰性及可疑陽性患者6 352例，剩余498例運動試驗陽性的患者。498例運動試驗陽性患者中排除嚴重器質(zhì)性疾病、急性心肌梗死、心功能III級以上、預(yù)激綜合征、惡性心律失常、嚴重主動脈瓣狹窄、肥厚性梗阻型心肌病后，其中行冠脈造影結(jié)果為陽性，且資料完整者280例，將這280例患者作為我們研究的對象。根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為陰性組和陽性組(診斷標準見下)。

1.2 儀器

采用Q-Stress運動平板儀，所有患者采用標準Bruce方案，對患者體表的運動血壓以及 12 導聯(lián)心電圖進行連續(xù)同步檢測。檢查前1～7 d停用一切可能影響試驗結(jié)果的藥物如硝酸酯類、倍他樂克、洋地黃等；檢查前備好一切急救藥品及具備搶救能力的醫(yī)務(wù)人員。

1.3 診斷方法

運動平板試驗：運動平板試驗的終點：達到次級量心率=(220-年齡)×85%；ST 段下斜型或水平型壓低>0.2 mV；ST段呈損傷型抬高≥0.1 mV；患者出現(xiàn)典型心絞痛癥狀或嚴重心律失常、收縮壓>210 mm/Hg ；或運動中心率1 min內(nèi)下降超過20次/分等。

運動平板試驗的標準如下：ST段水平或下斜型壓低≥1 mm(以J點后80 ms測量)，持續(xù)時間>2 min，也包括原有ST段壓低者并在此基礎(chǔ)上再壓低超過1 mm；運動中或運動后收縮壓較運動前測量下降>10 mmHg。

運動試驗結(jié)束后，患者隨即平臥，分別記錄運動停止后1 min和2 min 時心率，以運動后恢復(fù)期1 min時心率較運動峰值心率下降<18次/分、運動后恢復(fù)期2 min時心率較運動峰值心率下降<42次/min，為心率恢復(fù)異常標準[3]。

通過Judkins技術(shù)對患者行多體位冠狀動脈造影檢查，通過目測直徑法對冠狀動脈主要分支的狹窄情況進行判斷，診斷為冠心病冠狀動脈造影的標準為：左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈至少有一支血管內(nèi)徑狹窄超過50%[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，篩選出單因素后進行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 運動平板試驗診斷冠心病的價值

入選的280例患者中，男性173例，女性107例，平均年齡(56.85±0.10)歲，運動平板診斷冠心病的準確率為46%(129/280)。其中129例冠脈造影陽性患者中，單支病變72例，雙支病變42例，三支病變9例，左主干病變6例。

2.2 兩組間臨床資料比較及單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：性別、體質(zhì)量指數(shù)、高甘油三酯、高膽固醇、平板恢復(fù)1、2 min心率是冠脈造影陽性的高危因素。見表1。

2.3 多因素分析

表1 兩組臨床資料比較及單因素分析

續(xù)表

因素定義及賦值陽性組n=129陰性組n=151百分比/%χ2P值性別男女10326708159.5324.3033.04<0.01年齡/歲<60≥606465886342.1150.782.110.147吸煙史有無261031913257.7843.822.960.085高血壓有無48814510651.6143.311.720.190糖尿病有無151142113141.6746.530.300.584BMI<24≥246267945739.7454.035.680.017糖化血紅蛋白A1(6.1%～8.2%)正常異常116131282347.5436.111.650.199甘油三酯<1.69mmol/L正常異常90391222942.4557.354.600.032膽固醇3.1～6.0mmo/L正常異常1218149280.0044.814.810.028平板恢復(fù)1min心率正常異常291001064521.4868.9763.44<0.01平板恢復(fù)2min心率正常異常121171005110.7169.6493.92<0.01

2.4 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析篩選出的性別、體質(zhì)量指數(shù)、高甘油三酯、高膽固醇、平板恢復(fù)1、2分鐘心率六個因素作為自變量，以冠脈造影結(jié)果為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：男性、體質(zhì)量指數(shù)、高甘油三酯、平板恢復(fù)1、2min心率是影響冠心病的獨立危險因素。見表2。

表2 冠心病影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

冠心病是全世界最常見的引起死亡和致殘的疾病，所以早期診斷和治療冠心病顯得尤為重要[5]。盡管冠脈造影是診斷冠心病的金標準，但因其侵入性、價格昂貴，造影過程中可能伴隨心律失常、中風和動脈損傷等風險，限制了其臨床的廣泛使用。TET是檢測缺血性心臟病最常見的無創(chuàng)心臟檢查方法之一。其優(yōu)點是無創(chuàng)、價格低廉，因此可以用于冠心病的篩查。本研究顯示平板運動診斷冠心病的敏感度為46%，與指南上TET診斷冠心病的敏感度相當。經(jīng)過多因素分析性別、體質(zhì)量指數(shù)、甘油三酯、運動恢復(fù)后1、2分鐘心率為冠心病的高危因素。

我們的研究顯示性別是影響冠脈造影的因素，本研究顯示TET診斷男性患者冠心病的敏感度是59.53%，而在女性患者中敏感度只有24.3%。當男性患者平板運動試驗陽性時，如有必要應(yīng)積極行冠脈造影明確有無冠心病，但當女性患者出現(xiàn)平板運動試驗陽性時，應(yīng)結(jié)合其他的臨床資料評估是否需要行冠脈造影。2016年，Yi Sun等[3]對中國女性行平板運動的結(jié)果進行一項meta分析結(jié)果顯示對平板陽性結(jié)果應(yīng)謹慎處理，因為其假陽性率較高，尤其是對絕經(jīng)前/圍絕經(jīng)期婦女，需要進一步的確診診斷。而且對于平板結(jié)果為陰性的患者基本不考慮冠心病，無需進行冠脈造影，可避免風險，減少醫(yī)療費用。絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期婦女雌激素水平的變化更容易使心電圖ST段異常，從而導致假陽性率較高。因此對TET陽性的女性患者下診斷要慎重。

近年來，人群中超重和肥胖的比例明顯增加。據(jù)統(tǒng)計中年人的超重率為38.8%，肥胖率為20.2%。肥胖不僅增加高血壓的患病率，而且與內(nèi)臟型肥胖、代謝綜合征密切相關(guān)，可導致糖、脂代謝異常。肥胖患者往往伴有高胰島素血癥，后者會引起交感神經(jīng)興奮性增高，同時脂肪組織多，分布到脂肪組織中的血容量也增多，會引起腎臟相對缺血，進而激活腎素、血管緊張素系統(tǒng)，表現(xiàn)為心率加快[6]。上述因素均可導致冠心病的發(fā)病率增加。故平板運動試驗陽性的患者若體質(zhì)量指數(shù)>24 kg/m2則行冠脈造影檢查的陽性率增加。

我們的研究表明甘油三酯升高是冠心病的獨立危險因素。血脂異常時脂肪容易積聚在內(nèi)皮下層，并逐步被氧化修飾，形成氧化型的低密度脂蛋白，巨噬細胞吞噬氧化型的低密度脂蛋白形成泡沫細胞。泡沫細胞不斷增多、融合，構(gòu)成了動脈粥樣硬化脂質(zhì)核心[7]。心臟的冠狀動脈因為粥樣硬化的形成，血管壁變硬變厚，血管腔變狹窄，當狹窄程度超過一定范圍，則會引起心肌缺血、缺氧，導致冠心病的發(fā)生。近年來其他研究結(jié)果也提示高甘油三脂血癥與冠心病事件及冠心病死亡有密切關(guān)系，是引起冠心病的重要危險因素之一。

自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，兩者的平衡調(diào)節(jié)對于維持人的身體健康有著重要的意義，二者失衡將引發(fā)各種各樣的疾病。交感神經(jīng)亢進不僅是引起高血壓的主要機制，也是引起冠心病的重要原因。迷走神經(jīng)可以拮抗運動后誘發(fā)心肌缺血的作用，若其活性異?？赡苁沁\動負荷早期心率恢復(fù)異常及隨訪期死亡率增加的一個潛在的病理生理機制[8]。運動試驗心率恢復(fù)是受心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)協(xié)調(diào)的，心率恢復(fù)異常是高交感反應(yīng)和迷走神經(jīng)反應(yīng)減退的結(jié)果，有研究也表明心率恢復(fù)異常是心血管疾病發(fā)生和冠心病全因死亡率的獨立預(yù)測因素[9]。Fabian von Scheidt等[10]對冠心病和非冠心病兩組患者進行運動后恢復(fù)時間進行比較，兩組患者1、2分鐘心率恢復(fù)時間有顯著差異，但運動后第 3 分鐘以后心率恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學意義。說明心率恢復(fù)早期更能反映自主神經(jīng)哪個占優(yōu)勢，而運動后3分鐘交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的張力達到平衡。故研究平板運動試驗后 1、2 min 心率異常有重要意義。我們的研究也證實了這個觀點，運動恢復(fù)1、2 min心率下降延遲表明交感神經(jīng)越亢奮，行冠脈造影檢查陽性率越高，是冠心病患者的高危因素。何麗珍[11]發(fā)現(xiàn)冠心病患者心率恢復(fù)異常組再次住院率、心衰心絞痛發(fā)作率均明顯高于心率恢復(fù)正常組。因此，有學者建議將心率恢復(fù)異常納入平板運動試驗的常規(guī)評估項目，有利于提高臨床對冠心病篩查和預(yù)后評估[12]。

綜上所述，TET作為心血管領(lǐng)域的一種無創(chuàng)性檢測手段，其評價指標受多種因素的影響，我們的研究指出影響平板試驗真陽性率的因素，可以根據(jù)患者是否存在高危因素再決定是否行冠脈造影檢查。故TET仍然是一種較為簡單、安全的篩查的方法，以此預(yù)警冠心病。