胡菂菂 李恩就 王 興

1 江門市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 (江門 529000) 2 江門市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(江門 529000) 3 江門市中心醫(yī)院甲乳外科(江門 529000)

SHPT為尿毒癥患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其不僅可影響患者的鈣、磷代謝，同時(shí)也可對(duì)患者的心臟結(jié)構(gòu)及心臟功能造成嚴(yán)重的影響，臨床預(yù)后并不理想[1- 2]。雖然，血液透析治療可在一定程度上改善尿毒癥并發(fā)SHIP患者的鈣、磷離子水平，但對(duì)于患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的改善作用并不理想，而tPTX+AT作為臨床治療尿毒癥并發(fā)SHPT最為常用的手術(shù)方法，其不僅可有效的改善患者鈣、磷離子水平，同時(shí)對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)及功能同樣有著理想的改善作用[3- 4]。因此本研究以接受tPTX+AT治療的尿毒癥并發(fā)SHPT患者作為觀察對(duì)象，對(duì)患者術(shù)后心臟功能變化情況進(jìn)行隨訪。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年5月—2019年4月作為觀察時(shí)間，將此時(shí)間內(nèi)就診于我院，已完成tPTX+AT治療且隨訪滿12個(gè)月的50例尿毒癥并發(fā)SHPT患者作為手術(shù)組，同時(shí)配對(duì)選擇同期年齡、性別、透析時(shí)間、原發(fā)病及全段甲狀旁腺素(iPTH)等基線資料一致的50例未接受手術(shù)治療的尿毒癥合并SHPT患者作為非手術(shù)組。所有入選患者均符合本研究的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①符合尿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②符合維持性透析治療標(biāo)準(zhǔn)，且已接受維持性透析超過(guò)3個(gè)月。③符合繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。④iPTH超過(guò)800 ng/L。⑤甲狀旁腺彩超或甲狀旁腺同位素檢查見(jiàn)1個(gè)以上甲狀旁腺增大，且至少一個(gè)直徑超過(guò)1 cm或體積超過(guò)0.5 cm2。⑥合并活性血維生素D治療抵抗的持續(xù)性高鈣及高磷血癥。⑦本人簽署知情同意書(shū)。⑧本研究治療觀察方案已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)法耐受全麻手術(shù)治療者。②存在嚴(yán)重貧血者。③存在凝血功能異常者。④合并惡性腫瘤者。⑤3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死、急性腦血管疾病者。⑥隨訪期間患者發(fā)生死亡、致死性心肌梗死、充血性心力衰竭及急性腦血管疾病者。

1.4 治療方法

手術(shù)組接受tPTX+AT治療，即患者于全麻下，以頸正中線作為手術(shù)切口，分離頸前肌群，暴露甲狀腺并對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)探查，隨后探查并充分暴露甲狀旁腺，進(jìn)行甲狀旁腺全切除，完成切除后，于切除的甲狀旁腺中選取10～30枚腺體，移植入非造瘺側(cè)上肢前臂肌肉內(nèi)，完成手術(shù)后關(guān)閉手術(shù)切口，并留置頸部引流管。術(shù)后予常規(guī)補(bǔ)鈣2周，并予3次/周的血液透析治療。非手術(shù)組則在3次/周的血液透析治療的同時(shí)，根據(jù)患者的血鈣及血磷水平，調(diào)整口服鈣、磷用量。對(duì)所有入選患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 心臟結(jié)構(gòu)及心功能變化分析 患者于入組時(shí)、隨訪6個(gè)月時(shí)及隨訪12個(gè)月時(shí)，分別進(jìn)行N端前腦鈉肽(NT-proBNP)檢查及心臟彩超檢查。于隨訪當(dāng)日清晨抽取患者空腹肘靜脈血，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法對(duì)NT-proBNP含量進(jìn)行檢測(cè)。同時(shí)應(yīng)用Philips IE33彩色多普勒超聲檢查儀對(duì)患者的心臟的左室舒張末期內(nèi)徑(LVD)、室間隔厚度(IVSS)及左室后壁厚度(LVPWT)進(jìn)行觀察，并對(duì)患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進(jìn)行計(jì)算，每次隨訪中心臟彩超指標(biāo)均測(cè)量三次，取三次測(cè)量的平均值。分析兩組隨訪過(guò)程中NT-proBNP、LVEF、LVD、IVSS及LVPWT的變化趨勢(shì)，并對(duì)兩組間差異進(jìn)行對(duì)比。

1.5.2 甲狀旁腺功能變化分析 患者于入組時(shí)、隨訪6個(gè)月時(shí)及隨訪12個(gè)月時(shí)，抽取患者清晨空腹肘靜脈血，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法對(duì)iPTH含量進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用放射免疫法對(duì)鈣(Ca)及磷(P)含量間檢測(cè)。分析兩組隨訪過(guò)程中iPTH、Ca及P的變化趨勢(shì)，并對(duì)兩組間差異進(jìn)行對(duì)比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 心室結(jié)構(gòu)變化分析

在隨訪過(guò)程中，兩組LVD、IVSS及LVPWT均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)(P<0.05)，且在隨訪6個(gè)月后及隨訪12個(gè)月后手術(shù)組均低于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 隨訪心室結(jié)構(gòu)分析

注：a.變化趨勢(shì)，P<0.05。

2.2 心功能變化分析

在隨訪過(guò)程中，兩組LVEF呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，NT-proBNP呈現(xiàn)降低趨勢(shì)(P<0.05)，且在隨訪6個(gè)月后及隨訪12個(gè)月后手術(shù)組LVEF高于非手術(shù)組，NT-proBNP均低于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 心功能變化分析

注：a.變化趨勢(shì)，P<0.05。

2.3 甲狀旁腺功能變化分析

在隨訪過(guò)程中，手術(shù)組iPTH、Ga及P均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)(P<0.05)；非手術(shù)組iPTH及Ga呈升高趨勢(shì)，P呈現(xiàn)降低趨勢(shì)(P<0.05)。且在隨訪6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，手術(shù)組iPTH、Ga及P均低于非手術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 甲狀旁腺功能變化分析

注：a.變化趨勢(shì)，P<0.05。

3 討 論

心血管疾病為接受維持性透析治療的尿毒癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，近年來(lái)研究表示，接受長(zhǎng)期血液透析治療的患者其左心室重構(gòu)的發(fā)生率明顯升高，不僅可影響患者的心臟功能，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死，危及患者的生命安全[7- 8]。而有效的改善患者的心肌重構(gòu)及心臟功能，可有效的降低患者猝死的發(fā)生率，對(duì)患者預(yù)后有明確的改善作用[9-10]。因此，本研究首先選取心室重構(gòu)及心臟功能作為觀察指標(biāo)，以評(píng)價(jià)tPTX+AT在尿毒癥并發(fā)SHPT治療中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，在隨訪過(guò)程中，兩組LVD、IVSS、LVPWT及NT-proBNP均呈減低趨勢(shì)，LVEF呈升高趨勢(shì)，且在隨訪6個(gè)月及隨訪12個(gè)月時(shí)，手術(shù)組LVD、IVSS、LVPWT、NT-proBNP低于非手術(shù)組，LVEF高于非手術(shù)組。由此可見(jiàn)，在行tPTX+AT治療后，患者的心室重構(gòu)可得到明顯的抑制，且心臟功能也可得到顯著的恢復(fù)。

因目前臨床發(fā)現(xiàn)，鈣磷代謝異常為誘發(fā)及促進(jìn)心室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，鈣磷在體內(nèi)的超負(fù)荷，使促進(jìn)骨樣細(xì)胞形成的酶及蛋白表達(dá)明顯增加，不僅可引起血管的鈣化，同時(shí)也可導(dǎo)致心肌纖維化及心肌肥大[11-12]。而甲狀旁腺素的升高，可嚴(yán)重影響心肌細(xì)胞的代謝，同樣可刺激心肌纖維化，誘發(fā)心肌肥厚的發(fā)生[13-14]。故為可探討tPTX+AT的作用機(jī)制，本研究同樣對(duì)甲狀旁腺功能相關(guān)指標(biāo)的隨訪情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，手術(shù)組iPTH、Ga及P均呈降低趨勢(shì)；非手術(shù)組iPTH及Ga呈升高趨勢(shì)，P呈降低趨勢(shì)。在隨訪6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，手術(shù)組iPTH、Ga及P均低于非手術(shù)組。可見(jiàn)tPTX+AT治療后，患者的iPTH、Ga及P可降低。因此分析tPTX+AT患者隨訪心肌重構(gòu)及心臟功能的改善可能與甲狀旁腺功能的改善有效密切的關(guān)系。

tPTX+AT為目前臨床常用的治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)方法，其不僅具有著手術(shù)損傷小的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)通過(guò)前臂的自體移植，也保留了甲狀旁腺的部分功能，避免術(shù)后頑固性低鈣血癥的發(fā)生[15-16]。目前研究顯示，在接受tPTX+AT治療后，不僅患者的心室重構(gòu)及心臟功能可達(dá)到明顯的改善，同時(shí)患者的全因死亡率可降低。而通過(guò)本研究結(jié)果，同樣證實(shí)了tPTX+AT可有效的改善尿毒癥合并SHPT患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能，并可在一定程度上改善患者的甲狀旁腺功能。但因研究隨訪時(shí)間僅為12個(gè)月，時(shí)間較短，無(wú)法對(duì)tPTX+AT的長(zhǎng)期應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察。