鄭麗娟 高若飛 郭亞瓊

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院消化內(nèi)科)，(鄭州 450000)

食物過敏是由免疫機制介導(dǎo)的由食物引起的胃腸道反應(yīng)或全身變態(tài)反應(yīng)，可分為IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或IgE和非IgE混合介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[1]。食物過敏可累及全身各個系統(tǒng)，其中約60%的兒童累及消化系統(tǒng)，甚至導(dǎo)致貧血、低蛋白血癥、生長發(fā)育遲緩[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，又將嬰幼兒過敏性胃腸炎分為過敏性胃食道炎、過敏性直腸結(jié)腸炎、過敏性小腸結(jié)腸炎、過敏性腸病，其中過敏性結(jié)腸直腸炎較為常見[3]。嬰兒過敏性直腸結(jié)腸炎主要表現(xiàn)為腹瀉、便血，是由非IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。目前尚無切實可行的特異度診斷方法，因此容易誤診為感染性腹瀉而給予反復(fù)應(yīng)用抗生素，進(jìn)一步加重病情。近年來，嬰兒過敏性結(jié)腸直腸炎有逐年升高的趨勢。本研究通過回顧性分析我院收治的110例過敏性直腸結(jié)腸炎的臨床資料及其結(jié)腸鏡、腸黏膜病理結(jié)果、食物過敏原特異度IgG、血常規(guī)、血清總IgE檢測及治療情況，總結(jié)嬰兒過敏性直腸結(jié)腸炎的特點，以提高對該病的認(rèn)識和診療水平，減少漏診、誤診及不必要的抗生素應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年12月我院收治的110例嬰兒過敏性直腸結(jié)腸炎患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合過敏性直腸結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；1歲以下嬰兒；行腸鏡檢查的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：糞便培養(yǎng)為細(xì)菌感染性腹瀉；輪狀病毒性腸炎；炎癥性腸?。幻庖呷毕莶?。

1.2 過敏性直腸結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

反復(fù)腹瀉和/或便血患兒，一般情況可，回避可疑食物后癥狀緩解；有過敏性疾病史和/或過敏性疾病家族史者更支持診斷。

1.3 檢測項目

血常規(guī)；糞便常規(guī)+潛血；血清總IgE測定；食物特異度IgG抗體(14種)；凝血功能；肝功能；腸鏡及腸黏膜病理。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共納入110例患兒，男67例，女43例，男:女為1.56:1，年齡35天至9月21天，中位年齡3月2天，小于6個月嬰兒98例，占89.1%。單純母乳喂養(yǎng)26例(23.6%)，單純牛奶喂養(yǎng)19例(17.3%)，混合喂養(yǎng)65例(59.1%)；有過敏性疾病家族史者71例(64.5%)。

2.2 臨床表現(xiàn)(見表1)

表1 110例過敏性直腸結(jié)腸炎嬰兒的臨床表現(xiàn)

2.3 實驗室檢查(見表2)

表2 110例過敏性直腸結(jié)腸炎嬰兒的實驗室檢查結(jié)果

2.4 食物特異度IgG抗體檢測結(jié)果(見表3)

表3 110例過敏性直腸結(jié)腸炎嬰兒的食物特異度 IgG抗體檢測結(jié)果

2.5 腸鏡及腸黏膜病理(見表4)

表4 110例過敏性直腸結(jié)腸炎嬰兒的腸鏡及腸黏膜病理結(jié)果

2.6 診療經(jīng)過

26例純母乳喂養(yǎng)患兒，18例繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親規(guī)避飲食，患兒于3～5天后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；其中8例純母乳喂養(yǎng)患兒，母親規(guī)避飲食2周臨床癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，換用氨基酸奶粉喂養(yǎng)，1周后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再逐漸引入母乳，約2～3周再緩慢過渡到純母乳喂養(yǎng)，癥狀未再反復(fù)。19例純?nèi)斯の桂B(yǎng)患兒，11例換用氨基酸奶粉喂養(yǎng)后3～7天臨床癥狀好轉(zhuǎn)，8例換用深度水解奶粉喂養(yǎng)后臨床2～7天癥狀好轉(zhuǎn)。65例混合喂養(yǎng)患兒，26例換用氨基酸奶粉喂養(yǎng)3～7天，同時母親規(guī)避飲食后臨床好轉(zhuǎn)；22例換用深度水解奶粉喂養(yǎng)3～6天，同時母親規(guī)避飲食后臨床癥狀好轉(zhuǎn)；11例換用氨基酸奶粉喂養(yǎng)同時母親規(guī)避飲食的患兒，2周后臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，改為完全氨基酸奶粉喂養(yǎng)2～6天后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)后再逐漸引入母乳，癥狀未再反復(fù)；6例換用深度水解奶粉喂養(yǎng)同時母親規(guī)避飲食的患兒，2周后臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，改為完全氨基酸奶粉喂養(yǎng)2～5天后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)后再逐漸引入母乳，癥狀未再反復(fù)。

3 討 論

兒童食物過敏常累及胃腸道，根據(jù)免疫機制的不同，分為IgE介導(dǎo)型(肥大細(xì)胞依賴的速發(fā)型)、非IgE介導(dǎo)型、IgE介導(dǎo)和非IgE混合介導(dǎo)型(細(xì)胞免疫介導(dǎo)的遲發(fā)型)[4- 5]。IgE介導(dǎo)型主要包括口腔過敏綜合征，急性嘔吐、腹瀉、腹痛，胃食管返流等；非IgE介導(dǎo)型主要包括食物蛋白介導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎、食物蛋白介導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎、食物蛋白介導(dǎo)的腸病、乳糜瀉[6]；IgE和非IgE混合介導(dǎo)型：嗜酸細(xì)胞食管炎、嗜酸細(xì)胞胃腸炎[7]。其中以非IgE介導(dǎo)型最為常見。非IgE介導(dǎo)型中又以過敏性直腸結(jié)腸炎最常見。研究發(fā)現(xiàn)，過敏性直腸結(jié)腸炎患兒多于6月以內(nèi)發(fā)病，最常見于1～3月小嬰兒。這可能與此年齡段患兒胃腸道功能及免疫機制發(fā)育尚不完善相關(guān)。常見于單純母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)患兒，亦可見于單純?nèi)斯の桂B(yǎng)患兒，與徐俊杰、Arik YE等的報道一致[8- 9]。其原因可能是由于患兒母親攝入牛奶蛋白后，牛奶蛋白的某些抗原成分會通過乳汁分泌傳遞給已經(jīng)被致敏的嬰兒，從而觸發(fā)過敏反應(yīng)[10]。所有患兒均有不同程度的腹瀉，多數(shù)患兒伴血便，可為黏液血便，可為稀水便帶少量血絲，也可為血水為主的大便。部分患兒可伴有排便哭鬧、便后緩解、部分患兒伴夜眠不安穩(wěn)；考慮與結(jié)腸刺激癥狀有關(guān)。因未累及到小腸，絕大多數(shù)患兒不影響體質(zhì)量的增加，一般情況可。僅有少部分患兒伴嘔吐、濕疹、營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良考慮與患兒嘔吐及家長不恰當(dāng)?shù)南拗苹純撼阅塘肯嚓P(guān)。糞常規(guī)檢查?？梢娂t細(xì)胞、白細(xì)胞，有時甚至為大量的紅、白細(xì)胞，考慮與腹瀉導(dǎo)致腸黏膜受損相關(guān)。由于糞便常規(guī)檢查與感染性腹瀉的糞便檢查結(jié)果類似，故相當(dāng)一部分患兒有應(yīng)用抗生素的病史。應(yīng)用抗生素會導(dǎo)致菌群進(jìn)一步失調(diào)，從而加重腹瀉、便血等癥狀，導(dǎo)致病情遷延不愈，并造成抗生素的附加損害，故要提高對過敏性直腸結(jié)腸炎的認(rèn)識，及早診斷，盡量不用抗生素[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，過敏性結(jié)腸直腸炎患兒血常規(guī)檢查嗜酸細(xì)胞升高較常見，提示體內(nèi)存在過敏現(xiàn)象；亦有報道顯示，過敏性結(jié)腸直腸炎的血嗜酸細(xì)胞無明顯升高，診斷價值有限[12]。故嗜酸細(xì)胞升高在過敏性直腸結(jié)腸炎患兒血中的表達(dá)情況尚需進(jìn)一步大樣本、多中心的研究?？捎邪准?xì)胞、血小板的輕度升高，考慮與患兒腸道存在慢性炎癥有關(guān)；可有輕度貧血，輕度貧血可能與患兒多于1～3月發(fā)病，正處于生理性貧血期有關(guān)。凝血功能基本正常，提示患兒便血與凝血功能異常無關(guān)。肝功能檢查基本正常，僅有少部分患兒白蛋白下降，考慮可能與患兒家長因患兒腹瀉而限制患兒吃奶量有關(guān)。血清總IgE大部分患兒正常，僅有少部分患兒升高，考慮與部分患兒合并濕疹相關(guān)。因過敏性直腸結(jié)腸炎系非IgE介導(dǎo)的，故皮膚點刺實驗、食物特異度IgE檢查均為陰性，對診斷無意義[13]。食物特異度IgG檢測發(fā)現(xiàn)，最常見的過敏原為牛奶，其次為雞蛋、蛋清、蛋黃、牛肉、蝦。牛奶蛋白為嬰兒過敏性直腸結(jié)腸炎最常見的過敏原，故規(guī)避牛奶蛋白或換用氨基酸配方奶粉、深度水解奶粉為首選治療方案。腸鏡檢查最常見的表現(xiàn)是皰疹樣改變，其次為糜爛、灶狀紅斑，少數(shù)患兒也可見潰瘍，與尤梅、趙紅梅等的報道基本一致[1,14]。最常見的累及部位為降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、橫結(jié)腸，升結(jié)腸受累亦不少見，偶有累及回盲部者。組織病理學(xué)最常見的表現(xiàn)為腸黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，一少部分患兒可見隱窩炎、隱窩增生、淋巴濾泡形成，偶可見淺表潰瘍。與龍梅、徐俊杰等的研究基本一致[1,8]。因此，腸黏膜嗜酸細(xì)胞浸潤對過敏性直腸結(jié)腸炎的診斷有較好的提示意義。

食物激發(fā)試驗為診斷過敏性直腸結(jié)腸炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)家長不愿意接受此項試驗，故臨床主要依靠回避過敏食物后臨床癥狀好轉(zhuǎn)來診斷。非純母乳喂養(yǎng)的患兒，根據(jù)臨床癥狀的輕重選擇換用氨基酸奶粉或深度水解奶粉。本研究中母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)患兒，母親規(guī)避飲食后，大多數(shù)患兒臨床癥狀可緩解；亦有少部分患兒母親規(guī)避飲食后臨床癥狀緩解不理想，換用氨基酸奶粉喂養(yǎng)至臨床癥狀緩解后再逐漸引入母乳，引入母乳后癥狀未再反復(fù)?？紤]系患兒機體處于高致敏狀態(tài)時，容易被母乳中其他成份致敏， 換用氨基酸奶粉后機體內(nèi)無任何外源性蛋白抗原，高敏狀態(tài)逐漸緩解，故緩解后再逐漸引入母乳，臨床癥狀未再反復(fù)。

綜上所述，由于過敏性直腸結(jié)腸炎臨床癥狀缺乏特異度，且缺乏特異度的診斷方法，故很容易誤診、漏診[10]。詳細(xì)的病史詢問及提高對本病的認(rèn)識有助于減少誤診、漏診。有食物過敏原暴露病史；有腹瀉、便血的臨床表現(xiàn)；有血嗜酸細(xì)胞升高、腸鏡皰疹樣改變、腸黏膜嗜酸細(xì)胞浸潤；且患兒一般情況良好；即使大便中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，仍需考慮過敏性直腸結(jié)腸炎可能，經(jīng)試驗性規(guī)避飲食臨床癥狀緩解，即可確診。