劉 芳 尹龍燕 關 華 吳惠賢

廣州市第一人民醫(yī)院病案管理科(廣州 510180)

臨床路徑是一種質量管理工具，旨在建立標準化、規(guī)范化的醫(yī)療流程，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療隨意性，促進合理用藥，提高醫(yī)療質量和安全，有效利用醫(yī)療資源，使醫(yī)療費用趨于合理[1]。衛(wèi)生部2009年啟動臨床路徑試點工作，目前的研究大多傾向于探討實施臨床路徑管理對單病種患者住院費用的影響[2- 4]，但單病種僅按疾病診斷分組，尚未考慮其他因素的影響。疾病診斷相關分組(Diagnosis related groups，DRG)則能很好解決這個問題。DRG根據患者的年齡、性別、疾病診斷、治療方式、合并癥、并發(fā)癥、疾病嚴重程度及轉歸等因素，將其分成若干個組別[5]，其費用相對標化可進行橫向和縱向比較，有助于更深入地進行費用管理分析。本次研究通過收集廣州市某三級綜合醫(yī)院的DRG分組和病案首頁信息，分析臨床路徑管理對各DRG病組患者住院費用的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2016年廣州市某三級綜合甲等醫(yī)院的出院患者記錄，數據來源于病案首頁，DRG分組信息取自廣東省DRG住院醫(yī)療服務綜合評價系統，采用BJ-DRGs分組器。根據某院臨床路徑管理要求，將第一診斷符合臨床路徑病種編碼和當患者存在其他疾病診斷時，在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑實施的，即可納入臨床路徑病例。同時排除重復項、數據資料不全或缺失和中途退出臨床路徑的病例。

1.2 方法

采用病例對照研究方法，將實施并完成臨床路徑管理的病例設為路徑組，符合醫(yī)院入徑標準卻未入臨床路徑的病例設為對照組，DRG分析排除住院天數大于60天和因各種原因無法入組的病例。將DRG分組信息與病案首頁信息進行匹配，以病案首頁醫(yī)療費用分類為基礎，將費用分為手術費、藥費、檢查費、治療費、材料費和其他(包括床位費和護理費)六類。

1.3 統計學方法

選擇實施臨床路徑管理病例數大于50例的DRG組進行住院費用分析，由于住院費用呈偏態(tài)分布，采用中位數進行描述，同時列出例均費用以便比較，采用Wilcoxon秩和檢驗，SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，檢驗水準為雙側P<0.05。

2 結 果

2.1 總體醫(yī)療費用分析

選取2016年出院病例，排除數據缺失、費用異常病例和未入組或歧義病例，共16 071例納入分析。路徑組3 540例，共涉及192個DRG組，完成臨床路徑病例數大于50例有14個DRG組，共2 481例，占總數的70.08%。對照組12 531例，共涉及307個DRG組。

對照組中位住院費用為12 358.06元(平均費用20 293.69元)，路徑組中位住院費用為9 239.41元(平均費用12 973.60元)，低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。對費用構成進行分析后發(fā)現，路徑組的治療費、檢查費、藥品費、手術費和其他費低于對照組，但材料費用相對較高，且差異均有統計學意義(P<0.001)。路徑組中位住院天數為6.00天(均值6.68天)，低于對照組的中位住院天數9.00天(均值9.95天)。見表1。

表1 某醫(yī)院2016年兩組患者各類費用比較[元,中位數(下四分位數，上四分位數)]

*：僅針對手術患者

2.2 各DRG組的費用分析

完成臨床路徑病例數大于50例的14個DRG組中，6個DRG組的路徑組住院費用低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余8個DRG組的兩組間費用差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。按ADRG進行分組，14個DRG組中，外科組6個，內科組8個，而兩組費用相差顯著的6個DRG組中，外科組4個，內科組2個，發(fā)現外科病組臨床路徑管理的實施更能取得良好的效果。

費用構成分析發(fā)現，路徑組費用低于對照組的6個DRG組中，5個DRG組的檢查費和治療費相差較大，4個DRG組的藥費相差較大，2個DRG組的手術費相差較大，1個DRG組的材料費相差較大，且差異均有統計學意義(P<0.05)。

其中，路徑組和對照組平均費用相差大于3 000元的DRG組有DD29組、ET11組、JB19組和KD19組。DD29(鼻腔、鼻竇手術)和KD19(甲狀腺大手術)的兩組費用分別相差3 176.6元和5 722.46元，主要表現在治療費、檢查費、手術費和藥費。ET11(慢性氣道阻塞病，伴重要合并癥與伴隨病)和JB19(乳房成形及其他手術)的兩組費用分別相差4 297.75元和3 104.52元，主要表現在治療費和檢查費。

表2 各DRG組的住院費用比較[元,中位數(下四分位數，上四分位數)]

2.3 各DRG組的臨床路徑管理評價

從表3中可以看出，各DRG組的完成率較高，但入徑率普遍不高，除CB39(91.27%)，ES10(79.44%)和BT25(59.04%)外，其余均未超過50%。此外，除JB19的變異率為0外，各病組均出現了不同程度的變異，對變異原因分析發(fā)現，系統原因占3.48%，醫(yī)護原因占15.65%，患者原因占37.39%，疾病原因占38.26%，其他原因占5.21%。

表3 各DRG組的臨床路徑管理評價指標 %

3 討 論

本次研究發(fā)現路徑組的中位住院費用和平均住院費用均低于對照組，即實施臨床路徑可降低住院費用，與相關研究結果一致[6- 7]，說明臨床路徑在兼顧醫(yī)療質量安全的前提下可提高醫(yī)療服務效率。另外，研究還發(fā)現臨床路徑的實施縮短了平均住院天數，增加醫(yī)院病床周轉，充分利用醫(yī)療資源，在不增加床位的同時為更多患者提供服務。我國公立醫(yī)院實施臨床路徑已有多年，2016年國家衛(wèi)生計生委最新發(fā)布了1 010個臨床路徑，覆蓋上百個病種。目前，我國公立醫(yī)院臨床路徑實施已基本普及，診療方案明確的常見病種是實施率最高的，但存在實施病種數較少，入徑率不高、醫(yī)院間差異較大的問題[8]。本院的臨床路徑完成病例數占22.03%，涉及193個DRG組，存在覆蓋病種數不多，完成率雖高，但入徑率偏低，且各病組之間的入徑情況差異較大。分析其原因主要是激勵獎懲機制的落實程度、組織開展臨床路徑培訓以及醫(yī)務人員對臨床路徑的重視和對實施意義理解的程度不夠。因此，改善院內臨床路徑管理就顯得刻不容緩，需在提高獎懲落實程度、開展培訓以及全院重視程度的基礎上，加強信息化建設對臨床路徑實施過程進行實時監(jiān)控，并以真實、客觀的數據反映臨床路徑實施效果，形成精細化臨床路徑管理模式。

新醫(yī)改背景下，單病種付費、按病種分值付費的實行，要求公立醫(yī)院保證醫(yī)療質量安全、加強管理、降低成本、提高效率。將DRG與臨床路徑相結合，是實行精細化管理的一種方式，不僅可細化臨床路徑的病種，為臨床路徑的病種制定提供新的思路，同時在未來DRG付費實施時亦可促使醫(yī)院降低病種成本來控制醫(yī)療費用增長。本次研究分析各DRG組實施臨床路徑對住院費用的影響，結果發(fā)現同一病種臨床路徑由于醫(yī)療成本的差異分到不同的DRG病組，而不同DRG組的費用影響不同。醫(yī)院相關管理部門一方面可對費用降低作用顯著的DRG組予以鼓勵并加大推廣力度，另一方面對費用降低不明顯的DRG組、實行臨床路徑較少或尚未實施開展臨床路徑的病組予以重點關注，尋找原因，針對性地采取措施，積極促進院內臨床路徑的開展，在一定程度上可擴大醫(yī)院的臨床路徑實施病種數及提高入徑率。

DRG與臨床路徑相輔相成，臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，DRG控制醫(yī)療成本，兩者相互促進，相互補充。DRG病組下的臨床路徑實施效果分析，更具可比性，同時篩選出重點病種，為今后院內臨床路徑推廣、病種成本控制提供客觀、合理的參考。