何偉強(qiáng)

新興縣人民醫(yī)院眼科(新興 527400)

作為糖尿病的常見并發(fā)癥之一，增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率近年來有上升趨勢[1]。視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫以及玻璃體積血導(dǎo)致的視力下降甚至失明是該類患者的常見臨床表現(xiàn)[2]。目前臨床上對于該類患者的手術(shù)治療以玻璃體切除術(shù)為主，該術(shù)式療效確切，但卻有剝離困難的局限性，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。黃斑格柵樣光凝治療能夠通過抑制黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚達(dá)到緩解水腫的目的，但容易對周圍黃斑中心凹造成損傷。目前，全視網(wǎng)膜激光光凝治療因其較好的療效以及安全性，已成為該領(lǐng)域的研究熱點，本研究選取2016年2月—2019年3月我院收治的增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者97例，以探討增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者經(jīng)全視網(wǎng)膜激光光凝治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2019年3月我院收治的增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者97例，其中男52例，女45例。年齡范圍29～65歲，平均(45.8±8.7)歲，糖尿病病程5～12 a，平均(7.4±2.0)a。眼壓12～22 mmHg，平均(17.2±2.8)mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南中增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；②單眼發(fā)??；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并玻璃體積血；②合并嚴(yán)重高血壓或其他視網(wǎng)膜血管性疾病；④有玻璃體腔內(nèi)抗新生血管藥物注射史。使用隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為對照組(48例)與觀察組(49例)。兩組患者基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組48例患者接受黃斑格柵樣光凝治療，具體為：常規(guī)散瞳，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行表面麻醉，對除黃斑無血管區(qū)外的后極部進(jìn)行格柵狀C形光凝，參數(shù)為50～100 μm小光斑，間隔距離為1個光斑，以淡灰色Ⅰ級能量反應(yīng)為宜，操作時注意避開乳頭黃斑束。

觀察組49例患者接受全視網(wǎng)膜激光光凝治療，具體為：患者治療前進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描檢查及相應(yīng)矯正視力干預(yù)，并攝取眼底彩照。依次按照鼻側(cè)、下方、上方和顳側(cè)4個象限順序進(jìn)行激光光凝治療，范圍為顳側(cè)距黃斑中心>3 000 μm，上下界<顳側(cè)血管弓3個光斑直徑，鼻側(cè)距離視盤>500 μm，對顳側(cè)上下血管弓和視盤黃斑束直接的后極部進(jìn)行保留，光凝參數(shù)為200～500 μ光斑大小，2～3級曝光強(qiáng)度，0.1～0.3 s曝光時間，以1光斑直徑為間隔(新生血管區(qū)以0.5光斑直徑為間隔)，1 500個光斑總數(shù)，400～600個光凝點。共治療3次。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效以3個月后復(fù)查視力提高2行以上，玻璃體內(nèi)未見新生血管形成，且原有新生血管消退，視網(wǎng)膜水腫消退為治療有效；視力變化介于2行之間，原有新生血管為消退，但玻璃體內(nèi)也未見新生血管形成為穩(wěn)定；視力下降2行以上，玻璃體內(nèi)有新的新生血管形成且視網(wǎng)膜水腫未消退為治療無效。同時使用德國海德堡OCT對患眼視乳頭旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、黃斑中心凹容積以及視網(wǎng)膜厚度分別進(jìn)行內(nèi)置后極部黃斑3D掃描和視乳頭3D掃描。使用中文版低視力者生活質(zhì)量量表(CLVQOL)對2組患者治療3個月后包括精細(xì)動作、調(diào)節(jié)能力、日常生活及遠(yuǎn)視力、光感和移動4個維度的生活質(zhì)量進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料使用百分比表示，進(jìn)行卡方檢驗，計量資料使用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗。以α=0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 視乳頭旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、黃斑中心凹容積以及視網(wǎng)膜厚度比較

治療前，2組患者視乳頭旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、黃斑中心凹容積以及視網(wǎng)膜厚度之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。接受不同治療后，觀察組患者上述3項指標(biāo)均較治療前有所改善(P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示觀察組患者上述3項指標(biāo)均優(yōu)于對照組患者(P<0.05)。見表1。

表1 視乳頭旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、黃斑中心凹容積以及視網(wǎng)膜厚度比較

2.2 總體療效比較

以治療3個月后有效例數(shù)/n×100%位總有效率，結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率為79.59%，高于對照組患者治療總有效率59.18%(P<0.05)。見表2。

表2 總體療效比較

2.3 生活質(zhì)量比較

觀察組患者在精細(xì)動作、調(diào)節(jié)能力、日常生活及遠(yuǎn)視力、光感和移動4個維度評分均高于對照組患者(P<0.05)，見表3。

n精細(xì)動作調(diào)節(jié)能力日常生活及遠(yuǎn)視力光感和移動對照組4811.75±2.5410.58±2.0113.07±2.5131.01±3.10觀察組4916.47±2.8114.02±1.0616.31±1.7239.47±4.18t-8.673-10.574-7.429-11.303P0.0040.0010.0030.001

3 討 論

作為眼科臨床常見的致盲性疾病，增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變主要以視網(wǎng)膜新生血管的形成為病理改變基礎(chǔ)[5]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在新生血管形成的過程中，VEGF過表達(dá)發(fā)揮重要作用，與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[6]。此外，還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜分化的過程中，新生血管抑制因子PEDF作為抗新生血管形成的保護(hù)因子，發(fā)揮的作用亦不可忽視，它能夠通過Fas-FasL介導(dǎo)的凋亡路徑以及誘導(dǎo)劑產(chǎn)生的生存信號對新生血管形成、凋亡起到?jīng)Q定新作用[7]。有國外報道稱，對于增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者而言，高水平的PEDF能夠通過下調(diào)VEGF表達(dá)水平達(dá)到從根本上阻斷新生血管形成路徑的目的，故可作為該疾病的新靶點。

有報道稱，全視網(wǎng)膜激光光凝治療可以對需氧量多的視網(wǎng)膜感受器復(fù)合體產(chǎn)生光凝固效應(yīng)，在促使其瘢痕化的基礎(chǔ)上幫助供氧進(jìn)行視網(wǎng)膜內(nèi)層，并降低視網(wǎng)膜外層耗氧量，最終降低VEGF的表達(dá)水平[8]。在本研究中，觀察組患者接受全視網(wǎng)膜激光光凝治療后，臨床總有效率高于對照組患者，推測機(jī)制為以下2方面：①全視網(wǎng)膜激光光凝治療能夠增加視網(wǎng)膜血管氧分壓，使小動脈變窄，收縮視網(wǎng)膜血管，通過減少黃斑區(qū)域毛細(xì)血管的灌注來減少毛細(xì)血管滲漏，幫助視網(wǎng)膜水腫消退[9]；②通過降低毛細(xì)血管通透性和封閉擴(kuò)張滲漏的毛細(xì)血管達(dá)到緩解視網(wǎng)膜水腫和改善視功能的作用[10]。而觀察組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度更厚，視乳頭旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度更小，則與全視網(wǎng)膜激光光凝治療能夠促進(jìn)脈絡(luò)膜環(huán)營養(yǎng)物質(zhì)擴(kuò)散和改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)有關(guān)，通過降低VEGF水平發(fā)揮抑制新生血管生長因子產(chǎn)生的作用[11]，并且更新視網(wǎng)膜色素上皮，促進(jìn)已形成的新生血管持續(xù)消退，最終抑制病情發(fā)展。

有學(xué)者認(rèn)為，激光光凝在治療過程中有一定破壞性，局部過大的能量會導(dǎo)致患者RPE層斷裂和Bruch膜破裂，并降低一定程度的視域值靈敏度[12]。但本研究在術(shù)后生活質(zhì)量評分比較中，顯示觀察組患者4個維度評分均優(yōu)于對照組患者，這與本研究加寬光斑距離有關(guān)[13]，稀疏后的光斑能夠使局部光凝量降低，避免對患眼的損傷，同時囑患者術(shù)后3個月內(nèi)避免接觸電子產(chǎn)品，減少長時間、近距離用眼頻率。

綜上所述，與黃斑格柵樣光凝治療相比，增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者接受全視網(wǎng)膜激光光凝治療有助于改善其乳頭周邊視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，能夠顯著促進(jìn)視力恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量，療效確切。