林大明 陳衛(wèi)明 趙良清 胡俊奇

番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院(廣州 510000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺腫瘤性疾病，這種疾病以良性腫瘤為主，但是由于其處于甲狀腺部位長(zhǎng)期對(duì)患者分泌腺組織壓迫容易影響內(nèi)分泌功能，因此臨床上常選擇手術(shù)切除的方法給予治療[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)雖然屬于臨床小手術(shù)，但是由于此腫瘤有惡變概率問題，不良的手術(shù)操作或治療方案容易對(duì)其破壞及造成術(shù)后病變惡化問題，因此為保障甲狀腺手術(shù)成功率。近年來有大量研究采用超聲引導(dǎo)穿刺檢查的方法，對(duì)甲狀腺腫瘤病變程度及范圍給予確診，確定手術(shù)切口大小及深淺。盡管超聲引導(dǎo)穿刺檢測(cè)在臨床應(yīng)用中取得了一定效果，但是其檢測(cè)結(jié)果與治療方案的合理性同樣會(huì)影響患者術(shù)后的治愈率及復(fù)發(fā)率，因此保障超聲檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性為甲狀腺手術(shù)是否需要以及治療方案提供了參考[2]。為有效驗(yàn)證和推廣超聲穿刺方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床治療合理性的影響，本研究將穿刺后治療與傳統(tǒng)非穿刺治療方法進(jìn)行比較，結(jié)果有效證實(shí)穿刺診斷后治療可以顯著提高手術(shù)執(zhí)行的合理性，降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者住院天數(shù)及醫(yī)藥費(fèi)占比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月—2019年1月收治的120例患有甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為A組和B組，各60例。A組：男33例、女27例；年齡范圍25～53歲，平均(34.76±7.32)歲；病程1～3 a，平均(1.14±0.87)a。B組，男34例、女26例；年齡范圍27～55歲，平均(34.8±6.85)歲；病程1～3 a，平均(1.21±0.44)a。兩組患者均為雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)病變，臨床檢測(cè)患者病變結(jié)節(jié)直徑均在1.5 cm以上，質(zhì)地較硬對(duì)局部組織構(gòu)成壓迫。兩組患者在年齡、性別及病程方面均無差異(P>0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均對(duì)本研究診斷結(jié)果知曉，且對(duì)相應(yīng)的治療方案了解知情并簽訂知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究入選的所有患者均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)依照指南初步判定甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)局部透視檢測(cè)及臨床癥狀檢測(cè)判定為甲狀腺結(jié)節(jié)；患者或其家屬知曉且簽訂知情同意書；患者無精神異常等癥狀、麻醉藥過敏及手術(shù)恐懼癥等問題；患者無其他臟器功能障礙性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床初診及影像學(xué)透視判定為惡性甲狀腺病變；患者有精神異常及溝通障礙問題；患者有手術(shù)禁忌癥或麻醉過敏現(xiàn)象；患者伴有其他臟器功能障礙性疾病。

1.3 手術(shù)及治療方法

兩組患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，包括局部超聲影像判定有無異常(鈣化或血流等)、患者相應(yīng)麻醉藥的耐受性和藥敏性試驗(yàn)排除過敏患者、術(shù)前患者普通穿刺細(xì)胞學(xué)良惡性檢測(cè)。兩組患者經(jīng)術(shù)前臨床診斷正常后進(jìn)入手術(shù)室。A組患者均給予傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)，首先對(duì)采用常規(guī)的頸部神經(jīng)叢阻滯麻醉，同時(shí)確定術(shù)部并使用利多卡因進(jìn)行術(shù)部菱形局部麻醉，拉出患者舌頭并用濕滅菌紗布包裹，修整患者體位保持平躺仰臥姿勢(shì)，頭部稍微放低并墊上枕頭暴露術(shù)部，并對(duì)術(shù)部剃毛消毒。待患者進(jìn)入深麻醉后，于胸骨前緣6～8 cm處進(jìn)行縱向切開，用鈍性分離器將頸部筋膜及括約肌分離，充分暴露甲狀腺結(jié)節(jié)，同時(shí)避開頸部大血管，采用高頻電刀將甲狀腺結(jié)節(jié)完全切除，并及時(shí)使用止血紗布?jí)喊粗寡?，找到出血口結(jié)扎止血，用含有青鏈霉素的生理鹽水沖洗切口并引流，保障患部清理完成后進(jìn)行逐層結(jié)節(jié)縫合并留置引流管，傷口局部定期做消毒護(hù)理、連續(xù)服用一周抗生素及到期拆線。B組患者在A組常規(guī)診斷基礎(chǔ)上，經(jīng)超聲引導(dǎo)患部結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺檢測(cè)，保持穿刺針進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部且來回多點(diǎn)抽查數(shù)次，拔出穿刺針進(jìn)行涂片、固定及巴氏染色，依據(jù)病理醫(yī)師細(xì)胞學(xué)病理診斷判定患部結(jié)節(jié)的良惡性，良性患者給予保守治療，惡性患者及時(shí)實(shí)施手術(shù)切除，同時(shí)聯(lián)合抗腫瘤藥物紫杉醇化療治療，對(duì)于經(jīng)臨床穿刺檢測(cè)無法準(zhǔn)確判定結(jié)節(jié)良惡性的患者，建議留院觀察或定期復(fù)查。兩組患者術(shù)后3個(gè)月均接受隨訪調(diào)查及回院復(fù)查。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)前良惡甲狀腺結(jié)節(jié)人數(shù)、術(shù)后惡性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)人數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥患者人數(shù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)術(shù)前及術(shù)后(術(shù)后3個(gè)月)良惡性結(jié)節(jié)患者占比；術(shù)后惡性甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率(術(shù)后惡性結(jié)節(jié)例數(shù)/術(shù)前惡性結(jié)節(jié)例數(shù))、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(感染、皮下結(jié)節(jié)、術(shù)部組織硬變、頸部靜脈曲張及頸神經(jīng)叢反射障礙)及手術(shù)療效(傷口愈合良好且無復(fù)發(fā)，局部病變完全消失為治愈；創(chuàng)傷愈合良好無復(fù)發(fā)，局部病變未清除干凈或病變未完全消除為有效；創(chuàng)口愈合不佳，術(shù)后出現(xiàn)病變結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)及局部病癥為消除為無效；總有效率為治愈患者與有效患者之和占患者總數(shù)比例)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后良惡性結(jié)節(jié)患者占比

兩組患者術(shù)前良性結(jié)節(jié)、惡性結(jié)節(jié)及健康無結(jié)節(jié)患者占比均無差異(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者隨訪統(tǒng)計(jì)可知A組術(shù)后殘余惡性結(jié)節(jié)患者比例高于B組(P=0.001)，A組術(shù)后健康無結(jié)節(jié)病變患者占比低于B組(P=0.002)。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后健康無結(jié)節(jié)比例高于術(shù)前，術(shù)后良性和惡性結(jié)節(jié)比例均低于術(shù)前。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者占比比較[n=60，n/%]

2.2 兩組患者術(shù)后惡性甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組患者惡性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率高于B組患者(P<0.05)，A組患者術(shù)后傷口感染例數(shù)、術(shù)部組織硬變例數(shù)、頸部靜脈曲張及神經(jīng)叢反射障礙并發(fā)癥數(shù)均高于B組，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后惡性甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者手術(shù)療效統(tǒng)計(jì)比較

A組患者的治愈及有效例數(shù)均低于B組，A組術(shù)后無效患者例數(shù)高于B組(P<0.05)，A組手術(shù)治療總有效率低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)療效統(tǒng)計(jì)比較 n=60

3 討 論

隨著現(xiàn)代診斷醫(yī)學(xué)及外科輔助技術(shù)的快速發(fā)展，外科手術(shù)的治療成功率得到了有效提升，甲狀腺結(jié)節(jié)是一種較為常見的外科疾病，對(duì)于直徑較小外觀不明顯的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，目前不建議采用手術(shù)治療，但是對(duì)于結(jié)節(jié)較大影響局部組織功能或非惡性結(jié)節(jié)患者，傳統(tǒng)的治療措施主要采用手術(shù)切除[3- 4]。甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性及結(jié)節(jié)組織變化的臨床診斷主要包括超聲影像學(xué)檢測(cè)和細(xì)針穿刺診斷方法，目前我國(guó)在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》進(jìn)行判定，術(shù)前的有效判定為術(shù)中準(zhǔn)確操作以及術(shù)后輔助化療提供了重要參考[5]。盡管甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)屬于一種外科小手術(shù)，但是對(duì)于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)清除術(shù)殘存現(xiàn)象以及術(shù)后不合理的治療措施容易誘發(fā)惡性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者生命安全[6]。傳統(tǒng)的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)主要憑借經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，結(jié)節(jié)組織穿刺診斷操作經(jīng)驗(yàn)欠缺，導(dǎo)致結(jié)節(jié)覆蓋范圍把握不準(zhǔn)確，容易造成手術(shù)切除不徹底[7]。隨著現(xiàn)代超聲引導(dǎo)技術(shù)的快速發(fā)展，術(shù)前超聲引導(dǎo)穿刺和術(shù)中依據(jù)超聲引導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果實(shí)施手術(shù)切除可以有效清理病變組織，通過有效的術(shù)前取材更加全面精確的提升了甲狀腺結(jié)節(jié)診斷結(jié)果，防止惡性結(jié)節(jié)患者或惡性結(jié)節(jié)部位被遺漏[8- 9]。手術(shù)切除惡性腫瘤均不能有效避免患者復(fù)發(fā)的可能，因此術(shù)后合理使用抗腫瘤藥物及化療治療對(duì)徹底清除惡性腫瘤具有重要作用。因此，為有效篩選不同手術(shù)治療方案對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床治療效果，本研究將傳統(tǒng)手術(shù)方案與超聲引導(dǎo)術(shù)后化療方案相比較。

經(jīng)過對(duì)兩組患者術(shù)前診斷以及術(shù)后3個(gè)月隨訪跟蹤統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，采用傳統(tǒng)手術(shù)方案的 A組術(shù)后殘余惡性結(jié)節(jié)患者比例高于B組(P=0.001)，且A組健康無結(jié)節(jié)病變患者占比低于B組(P=0.002)，說明超聲引導(dǎo)術(shù)后化療B組在惡性結(jié)節(jié)組織清除較為徹底。由于手術(shù)清除不徹底導(dǎo)致A組患者惡性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率高于B組患者(P<0.05)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)顯示無差異(P>0.05)，即兩組在手術(shù)操作方面較為成熟有效，避免了后期感染及頸部神經(jīng)損傷等問題發(fā)生。經(jīng)最終手術(shù)療效比較可知，A組術(shù)后無效患者例數(shù)高于B組(P<0.05)，A組手術(shù)治療總有效率低于B組(P<0.05)，實(shí)施超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)切除術(shù)可以徹底切除惡性組織，同時(shí)經(jīng)過術(shù)后紫杉醇化療可以顯著降低患者術(shù)后惡性腫瘤復(fù)發(fā)率。

綜合上述分析可知，不同手術(shù)治療方案對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床治療效果具有顯著影響，其中超聲引導(dǎo)下實(shí)施外科手術(shù)切除以及術(shù)后化療藥物治療可以有效提高術(shù)后療效，顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，具有重要臨床推廣價(jià)值。