韋兆玲，范晴云，錢(qián)益萍，趙新鮮

華法林是臨床常見(jiàn)的雙香豆素類口服抗凝藥，亦是目前臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的抗凝藥物之一。近年來(lái)，隨著對(duì)抗凝治療的重視，華法林的使用逐漸增加[1]。然而，華法林起效緩慢，食物和藥物會(huì)相互作用以及必須定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，使臨床治療管理變得困難[2]，也是患者依從性低的原因。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)意識(shí)到應(yīng)改變這一現(xiàn)狀，并積極探索通過(guò)健康教育方法，如回饋教學(xué)法、同伴教育等[3-4]提高華法林教育的效果。本研究采用自行設(shè)計(jì)的健康教育工具華法林尺對(duì)口服華法林患者進(jìn)行宣教，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選擇本院心內(nèi)科住院的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動(dòng)行經(jīng)皮電生理及射頻消融術(shù)或經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)；入院前未服用華法林進(jìn)行抗凝治療；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法正常溝通交流；甲狀腺功能異常；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。將2016年8月至2017年2月122例患者設(shè)為對(duì)照組，2017年3～10月122例患者設(shè)為干預(yù)組。對(duì)照組男80例，女42例；年齡33～86(66.12±9.59)歲；文化程度：初中以下70例，高中32例，大專以上20例。干預(yù)組男72例，女50例；年齡29～85(66.74±9.37)歲；文化程度：初中以下92例，高中20例，大專以上10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院抗凝藥物使用指導(dǎo)，包括出凝血監(jiān)測(cè)的必要性、INR達(dá)標(biāo)值及使用時(shí)的注意事項(xiàng)；出院后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，確定其門(mén)診回訪日期，根據(jù)預(yù)約時(shí)間對(duì)其進(jìn)行華法林相關(guān)知識(shí)再教育。干預(yù)組采用自行設(shè)計(jì)的華法林尺進(jìn)行健康教育。

1.2.1.1華法林尺制作方法 華法林尺為一把長(zhǎng)12 cm、寬5 cm的卡片式健康教育工具，采用雙面彩色打印并塑封的方式制成。指南推薦房顫患者應(yīng)控制INR在2～3[5]。因此，華法林尺正面為尺型表示的INR值，采用不同色卡醒目標(biāo)注不同意義。數(shù)值0～2用黃色表示：代表未達(dá)到藥物使用目標(biāo)值；數(shù)值2～3用綠色表示：表示達(dá)到目標(biāo)值，并在安全抗凝范圍；數(shù)值3～5用紅色表示，提示超過(guò)目標(biāo)值，有出血并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)；黑色：超過(guò)目標(biāo)值很多，非常危險(xiǎn)，并提示患者應(yīng)該立即采取的措施。華法林尺反面由兩大部分組成，即影響抗凝效果的食物及注意事項(xiàng)。華法林尺正面、反面見(jiàn)圖1、2。

圖1 華法林尺正面

圖2 華法林尺反面

1.2.1.2應(yīng)用方法 手術(shù)當(dāng)天，醫(yī)生根據(jù)患者及家屬的協(xié)商結(jié)果為患者開(kāi)具抗凝藥物。責(zé)任護(hù)士于術(shù)后第1天上午攜帶華法林尺，做好針對(duì)華法林的相關(guān)抗凝指導(dǎo)，并將華法林尺免費(fèi)提供給患者，方便患者隨身攜帶，隨時(shí)使用?；颊叱鲈呵埃?zé)任護(hù)士進(jìn)行出院宣教時(shí)，根據(jù)患者藥物知識(shí)掌握情況，進(jìn)行第2次抗凝指導(dǎo)，幫助患者加深記憶。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 于出院前對(duì)兩組患者進(jìn)行華法林知識(shí)測(cè)試，共20題，全部為單項(xiàng)選擇題，每題答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分，滿分20分。將知識(shí)測(cè)試結(jié)果分為4個(gè)等級(jí)：優(yōu)(答對(duì)18題以上)、良(答對(duì)15～17題)、中(答對(duì)12～14題)、差(答對(duì)11題以下)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組出院前華法林知識(shí)得分及等級(jí)比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組出院前華法林知識(shí)得分及等級(jí)比較

3 討論

3.1華法林健康教育的重要性 在心血管疾病如心房顫動(dòng)、瓣膜病和靜脈血栓栓塞性疾病治療中，口服抗凝藥物已被證明可有效預(yù)防血栓栓塞，但會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前臨床上雖已有達(dá)比加群、利伐沙班、阿派沙班和依度沙班[7]4種不需要進(jìn)行INR監(jiān)測(cè)的新型口服抗凝藥物。但考慮到經(jīng)濟(jì)因素和循證依據(jù)，華法林仍為經(jīng)典的口服抗凝藥物被廣泛使用。

華法林藥物宣教是心血管疾病?？谱o(hù)理人員的一項(xiàng)重要健康教育工作。國(guó)外研究證實(shí)患者抗凝依從性與有無(wú)專業(yè)的健康指導(dǎo)有關(guān)[8]。國(guó)內(nèi)外專家均在尋求積極的健康教育方法來(lái)解決這一問(wèn)題。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)并使用華法林尺來(lái)進(jìn)行健康教育。

3.2華法林尺的使用提高健康教育效果 表1顯示，使用華法林尺進(jìn)行健康教育后，干預(yù)組華法林知識(shí)得分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，且對(duì)華法林知識(shí)掌握優(yōu)者達(dá)81.97%。高于以往研究中患者對(duì)華法林的抗凝認(rèn)知水平[9-10]。有研究指出，進(jìn)行常規(guī)的健康教育，部分患者會(huì)馬上忘記40%～80%的健康教育信息[3]。在健康教育的內(nèi)容方面，識(shí)別出血癥狀、分辨飲食的影響和避免漏服策略是患者掌握用藥知識(shí)的核心內(nèi)容。與藥理作用、用法用量相比，飲食及日常生活的影響，一直是宣教的薄弱環(huán)節(jié)，多項(xiàng)研究指出，患者對(duì)飲食影響抗凝效果的知曉率均低于15%[9-11]。因此，本研究在設(shè)計(jì)華法林尺時(shí)，正面醒目標(biāo)記INR數(shù)值范圍的含義，警示患者將INR控制在合理范圍；反面將患者必須掌握的飲食納入，分別列出加強(qiáng)及減弱華法林藥物效能的食物種類，且展示出血點(diǎn)的實(shí)物圖，便于患者對(duì)比及識(shí)別，患者不需要死記硬背，隨手拿出“尺”就可以看到監(jiān)測(cè)重點(diǎn)內(nèi)容，更容易接受。

3.3華法林尺的使用為患者帶來(lái)便利 健康教育的目的是使患者知曉藥物相關(guān)知識(shí)，但患者的文化程度不同，年齡又偏大，無(wú)法做到將所有知識(shí)熟記并應(yīng)用。傳統(tǒng)的單一灌輸式說(shuō)教不能體現(xiàn)健康教育的實(shí)踐效果[12]。因此，患者需要形象直觀的健康教育工具。國(guó)外有研究指出，患者認(rèn)為提供記憶輔助工具能幫助他們更好地記憶服用華法林的相關(guān)注意點(diǎn)[13]。華法林尺的小巧設(shè)計(jì)正是考慮了便于患者攜帶的問(wèn)題，不會(huì)成為負(fù)擔(dān)，同時(shí)也避免老年患者因記憶錯(cuò)誤而產(chǎn)生的潛在出血和栓塞的并發(fā)癥。這種直觀的視覺(jué)提示，也能使患者認(rèn)識(shí)到出凝血監(jiān)測(cè)的重要性。

4 小結(jié)

使用華法林尺對(duì)口服華法林患者進(jìn)行健康教育，可以使患者更直觀了解服用華法林的相關(guān)知識(shí)，提高健康教育成效。同時(shí)，卡片式健康教育工具的形式，可以讓患者隨身攜帶，減少患者因記憶產(chǎn)生的誤解。但本研究?jī)H測(cè)量患者華法林相關(guān)知識(shí)，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，因此，對(duì)患者的出凝血監(jiān)測(cè)依從性有待進(jìn)一步探索。