繳玲玲，陳芳，齊歆

盆腔臟器脫垂(Pelvic Organ Prolapse，POP)是由于盆底肌肉和筋膜等盆底支持組織薄弱導(dǎo)致盆腔器官下降而引發(fā)的位置和功能異常。主要表現(xiàn)為陰道腫物脫出陰道口、腰部酸痛、異常陰道分泌物、排尿排便及性功能障礙、行動(dòng)不便等，部分脫垂臟器因摩擦后出現(xiàn)潰爛，可出現(xiàn)不規(guī)則出血或局部感染，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)及生活質(zhì)量，給生活帶來(lái)極大不便[1]。目前盆腔器官脫垂治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括行為干預(yù)、盆底肌鍛煉和使用子宮托。國(guó)外對(duì)婦產(chǎn)科及泌尿外科醫(yī)生的調(diào)查顯示，子宮托是77%的醫(yī)生用來(lái)治療盆腔臟器脫垂首選治療方案[2]。尤其對(duì)于年老體弱合并手術(shù)禁忌證者，可選擇放置子宮托以緩解盆腔臟器脫垂癥狀，改善生活質(zhì)量。本研究對(duì)放置子宮托的盆腔臟器脫垂患者實(shí)施專病隨訪，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2018年1～12月本院婦科微創(chuàng)門診就診的盆腔臟器脫垂患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，經(jīng)盆腔臟器脫垂定量分度法(POP-Q)[3]診斷為Ⅲ度；選擇經(jīng)陰道放置子宮托的非手術(shù)治療；聽力、口語(yǔ)交流正常；自愿參加本研究，具備答題能力并同意接受隨訪；無(wú)抑郁癥及其他精神疾病史；無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病等禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)原因不明的泌尿生殖系統(tǒng)感染；原因不明的陰道出血；外陰陰道皮膚黏膜發(fā)生糜爛、潰瘍未愈；合并子宮托放置失敗的危險(xiǎn)因素，如陰道口寬于4橫指或陰道長(zhǎng)度不足6 cm；會(huì)陰支持薄弱；既往有盆腔重建手術(shù)史；合并自主神經(jīng)功能障礙性疾病。共納入患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各30例。觀察組年齡62～86(73.6±11.8)歲；病程2～20年，其中≤5年16例，>5年14例；子宮脫垂合并壓力性尿失禁16例；肢體運(yùn)動(dòng)障礙，自行放置子宮托困難，需要家屬協(xié)助2例；文化程度：大專及以上12例，大專以下18例。對(duì)照組年齡63～82(74.0±10.2)歲；病程2～20年，其中≤5年18例，>5年12例；子宮脫垂合并尿失禁14例；合并肢體運(yùn)動(dòng)障礙，自行放置子宮托困難，需要家屬協(xié)助3例；文化程度：大專以上12例，高中11例，小學(xué)7例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 分別為兩組患者建立健康檔案及隨訪觀察表，內(nèi)容包括：姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、疾病診斷、治療用藥、身體健康狀況、飲食活動(dòng)指導(dǎo)、隨訪時(shí)間。對(duì)照組患者就診時(shí)，醫(yī)生對(duì)盆腔臟器脫垂程度進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)佩戴適宜的子宮托(美國(guó)庫(kù)伯公司生產(chǎn)，硅膠材質(zhì)，型號(hào)為3～5號(hào))，進(jìn)行常規(guī)宣教，并要求患者每3個(gè)月門診復(fù)診隨訪，共1年。觀察組患者在常規(guī)診治基礎(chǔ)上進(jìn)行專病隨訪，由專病隨訪護(hù)士通過(guò)電話、微信等方式隨訪跟蹤，督促患者進(jìn)行自我管理。①確定隨訪護(hù)士。選取有豐富的盆底脫垂疾病臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的溝通技巧、良好的語(yǔ)言表達(dá)能力、護(hù)師以上職稱的護(hù)士作為專病隨訪員。每人固定隨訪10例患者，本研究共設(shè)定專病隨訪護(hù)士3名。②實(shí)施專病管理干預(yù)?；颊叽_定使用子宮托后，由患者自行或家屬協(xié)助放置子宮托，專病隨訪護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)示教并糾正錯(cuò)誤操作。放置子宮托前，患者排空大小便，洗凈雙手，采取站立姿勢(shì)，一腳抬高，同時(shí)上半身略前傾或蹲下并兩腳分開，一手分開陰唇，另一手將子宮托對(duì)折，保持弧形邊向上，沿陰道后壁輕輕置入，并調(diào)整好位置，以自我感覺(jué)舒適為宜。取出子宮托的要求和姿勢(shì)與放置相同。放置子宮托后，進(jìn)行相關(guān)健康教育，如告知取出的子宮托用清水和肥皂清洗干凈，然后浸泡在0.5%碘伏溶液至少30 min，取出用醫(yī)用棉紗擦拭干凈后第2天再放置，建議每周至少取出子宮托護(hù)理1次；告知預(yù)防子宮托脫落的注意事項(xiàng)：避免增加腹壓的活動(dòng)，提重物(≤5 kg)，避免便秘、慢性咳嗽，勿憋大小便等，便秘患者通過(guò)飲食調(diào)節(jié)(增加膳食纖維和水的攝入)和改變生活方式(加強(qiáng)鍛煉)來(lái)糾正，出現(xiàn)慢性咳嗽及時(shí)就診；應(yīng)用子宮托期間，使用雌激素乳膏每周1～2次涂抹陰道壁，增加陰道黏膜上皮厚度及彈性，以減少子宮托壓迫產(chǎn)生潰瘍及非特異性陰道炎；告知子宮托放置、取出后觀察并記錄有無(wú)陰道不適，如疼痛、出血或異常陰道分泌物等，無(wú)不適再次將子宮托置入。③建立患者交流微信群，鼓勵(lì)患者交流疾病自我管理經(jīng)驗(yàn)，提出護(hù)理問(wèn)題，專病隨訪護(hù)士每天20:00統(tǒng)一解答并推送相關(guān)健康教育內(nèi)容。④每個(gè)月開展盆腔臟器脫垂科普知識(shí)講座1次，為患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)、疑難解答。⑤開展隨訪。第1個(gè)月每周電話隨訪，每月就診1次；第2個(gè)月每2周1次電話隨訪，每月就診1次；第3個(gè)月每月1次電話隨訪，每2個(gè)月就診1次；第6個(gè)月每2個(gè)月1次電話隨訪，每3個(gè)月就診1次；以后每3個(gè)月1次電話隨訪，每6個(gè)月就診1次，共隨訪1年。反復(fù)強(qiáng)調(diào)告知如出現(xiàn)子宮托脫出、出血、分泌物異味、疼痛、大小便困難等情況，及時(shí)到醫(yī)院就診。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 于患者3個(gè)月門診隨訪時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組子宮托脫落及陰道并發(fā)癥(非特異性陰道炎、宮頸潰瘍、出血等)發(fā)生情況。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組子宮托脫落率及陰道并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見表1。

表1 兩組子宮托脫落率及陰道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

隨著盆底整復(fù)性手術(shù)及手術(shù)網(wǎng)片的廣泛應(yīng)用，部分患者可以通過(guò)盆底整復(fù)手術(shù)獲得良好的效果。但仍有部分患者因合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病或恐懼手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而無(wú)法耐受手術(shù)，故放置子宮托則成為這些患者緩解脫垂癥狀的有效舉措。子宮托是一種用于治療婦女盆底臟器脫垂的醫(yī)療器具，分別由聚乙烯和硅橡膠材料制成，無(wú)毒且對(duì)人體組織無(wú)刺激。朱蘭等[4]研究顯示，盆腔臟器脫垂患者運(yùn)用環(huán)形子宮托治療，子宮托佩戴3個(gè)月以上的治療成功率為65.2%，治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。楊俊芳等[5]采用硅膠子宮托治療盆腔臟器脫垂，80.3%的患者試戴成功，中位隨訪12.5個(gè)月，78.3%持續(xù)使用，且試戴成功患者自評(píng)總體癥狀和生命質(zhì)量顯著改善。12年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，65～74歲的患者平均能使用7.8年，5年的持續(xù)使用率也達(dá)62.1%[6]。子宮托治療能取得與手術(shù)治療同樣的改善效果，但需要患者的配合。傳統(tǒng)方法中，患者主要是被動(dòng)地接受建議，健康教育不全面，無(wú)針對(duì)性，導(dǎo)致患者對(duì)治療處于半知半解狀態(tài)。不正確的放置及護(hù)理方法可導(dǎo)致陰道異常分泌物、宮頸壓迫性潰瘍等，另外長(zhǎng)期的不良生活習(xí)慣如便秘、慢性咳嗽等則增加子宮托的脫落率，最終導(dǎo)致患者的依從性下降，總體療效并不滿意。此外，由于盆腔臟器脫垂患者多為老年女性，年齡大，受教育程度存在較大的差別，部分患者對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)知能力和反應(yīng)能力差，因此需要隨訪人員具備較強(qiáng)的溝通能力和耐心。專病隨訪由固定的護(hù)士負(fù)責(zé)，能建立良好的護(hù)患信任關(guān)系，避免患者因涉及私密問(wèn)題而尷尬，較好地掌握分管患者的具體情況。隨訪時(shí)督促患者進(jìn)行自我管理，向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，避免增加腹內(nèi)壓的因素，如慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘、反復(fù)負(fù)重勞動(dòng)及肥胖等；反復(fù)叮囑患者正確放置并護(hù)理子宮托，避免由于不正確放置或保養(yǎng)不當(dāng)造成的陰道異常分泌物、宮頸潰瘍等。表1顯示，兩組子宮托脫落率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。既往研究也顯示，健康知識(shí)和技能講解干預(yù)后，患者對(duì)自身存在的問(wèn)題能夠很好地了解與掌握，應(yīng)對(duì)疾病的自我效能感增強(qiáng)，采取積極措施去改善自己的不良行為方式，達(dá)到促進(jìn)健康，控制病情的目的[7-8]。但由于樣本量較小，觀察時(shí)間短，兩組非特異性陰道炎及宮頸潰瘍發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

綜上所述，良好的隨訪護(hù)理可以提高子宮托治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。但由于樣本量較小及隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期效果需要進(jìn)一步探討。