謝麗，李虹霖，龔婷，余洪興，劉娟

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的畸形之一，發(fā)病率為0.3‰～0.4‰[1]。手術(shù)是治療尿道下裂唯一有效的手段，但術(shù)后需留置導(dǎo)尿管，以支撐尿道，使新成形的尿道與陰莖融為一體，促進(jìn)傷口愈合，防止尿道狹窄及尿液外滲、尿瘺的發(fā)生[2]。術(shù)后通常留置導(dǎo)尿管2～4周，一般情況下患兒住院時(shí)間2周左右，出院后大部分患兒需攜帶尿管回家。由于患兒好動(dòng)，依從性差，加之出院后缺乏專業(yè)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，患兒家屬若護(hù)理不當(dāng)，易致管道滑脫、堵管、尿色渾濁、尿道口漏尿、尿道狹窄等情況，直接影響手術(shù)的成敗。據(jù)報(bào)道，尿道下裂術(shù)后患兒家屬對(duì)家庭護(hù)理服務(wù)的需求高達(dá)84.38%，為患兒家屬提供延續(xù)護(hù)理可提高手術(shù)效果[3-4]。以家庭為中心的延續(xù)護(hù)理是將醫(yī)院專業(yè)照護(hù)延伸至家庭護(hù)理中，強(qiáng)調(diào)以家庭為中心，認(rèn)同照護(hù)者在治療過(guò)程中的重要作用，指導(dǎo)照護(hù)者妥善地照顧患兒，并為患兒及照護(hù)者提供適當(dāng)及需要的護(hù)理[5]。為促進(jìn)患兒快速康復(fù)，減少并發(fā)癥，我科對(duì)尿道下裂手術(shù)患兒實(shí)施以家庭為中心的延續(xù)護(hù)理，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院小兒外科行尿道下裂手術(shù)患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿道下裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥2歲；②首次手術(shù)治療；③留置尿管時(shí)間約4周；④患兒家屬為主要照護(hù)者，年齡<60歲，能進(jìn)行有效溝通，知曉并愿意配合出院后的延續(xù)護(hù)理方案，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有泌尿系感染相關(guān)性疾??；②存在多器官、系統(tǒng)功能障礙，或精神異常。入選患兒60例，按住院時(shí)間分為兩組，2018年1～6月收治的30例作為對(duì)照組，2018年7～12月30例作為觀察組。對(duì)照組年齡2～4歲。疾病類型：陰莖頭型2例，陰莖型22例，陰莖陰囊型6例。手術(shù)方式：Snodgrass手術(shù)18例，陰莖頭成型手術(shù)12例。住院時(shí)間12～16(13.82±2.75)d；留置尿管時(shí)間22～28(22.42±3.67)d。患兒主要照顧者：父母22人，祖父母或外祖父母8人；年齡28～59歲；本科以上學(xué)歷10人，大?；蚋咧?1人，初中及小學(xué)6人，文盲3人。觀察組年齡2～5歲。疾病類型：陰莖頭型3例，陰莖型23例，陰莖陰囊型4例。手術(shù)方式：Snodgrass手術(shù)16例，陰莖頭成型手術(shù)14例。住院時(shí)間11～17(12.58±3.27)d；留置尿管時(shí)間20～29(21.35±2.84)d?；純褐饕疹櫿撸焊改?4人，祖父母或外祖父母6人；年齡25～59歲；本科以上學(xué)歷9人，大?；蚋咧?1人，初中及小學(xué)8人，文盲2人。兩組患兒年齡、疾病分型、手術(shù)方式、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間及主要照顧者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，主要包括疾病知識(shí)宣教、心理護(hù)理、用藥與飲食指導(dǎo)、尿管護(hù)理指導(dǎo)等。出院當(dāng)天對(duì)患兒家屬進(jìn)行一對(duì)一健康宣教，告知家庭護(hù)理的重點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防方法，并進(jìn)行尿管護(hù)理知識(shí)教育及操作技能指導(dǎo)。出院后1周、2周、3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，對(duì)患兒家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、用藥、飲食、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防等指導(dǎo)，了解患兒恢復(fù)情況，并提醒復(fù)診時(shí)間。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以家庭為中心的延續(xù)護(hù)理。具體如下。

1.2.1.1多模式健康教育 ①入院后，責(zé)任護(hù)士以提問(wèn)的方式了解患兒家屬關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題，結(jié)合手術(shù)方式，評(píng)估患兒現(xiàn)存的健康問(wèn)題，制定個(gè)性化的護(hù)理方案。責(zé)任護(hù)士多與患兒家屬交流溝通，必要時(shí)提供心理咨詢，激勵(lì)患兒和家屬積極參與到醫(yī)療護(hù)理中。運(yùn)用人文知識(shí)和肢體語(yǔ)言給予情感支持，對(duì)患兒親昵稱呼，了解其行為特點(diǎn)、興趣愛(ài)好，必要時(shí)給予言語(yǔ)鼓勵(lì)、玩具獎(jiǎng)勵(lì)與心理安慰，使其自覺(jué)配合治療和護(hù)理。責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒家屬進(jìn)行一對(duì)一的健康教育，講解疾病相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容包含尿道下裂手術(shù)目的、術(shù)后注意事項(xiàng)等，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)留置尿管的目的、意義、注意事項(xiàng)，尿管護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等，如穿寬松棉質(zhì)衣服、尿管妥善固定、尿液觀察、帶管活動(dòng)技巧、身心放松方式等；對(duì)語(yǔ)言溝通有困難的家屬，以通俗易懂的語(yǔ)言反復(fù)說(shuō)明手術(shù)治療重要性、注意事項(xiàng)，并將家屬不易掌握的要點(diǎn)記錄在筆記本，提醒家屬定期學(xué)習(xí)。發(fā)放小兒尿道下裂圍手術(shù)期護(hù)理宣教單，以便家屬隨時(shí)查閱。每周二、四下午采用多媒體播放尿道下裂相關(guān)知識(shí)，包含術(shù)后尿管護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等操作視頻，以加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，掌握操作技能。②術(shù)后第1～3天，責(zé)任護(hù)士每日行床邊治療與護(hù)理時(shí)，對(duì)患兒家屬進(jìn)行直觀的操作技能(更換引流裝置、外陰擦洗、傾倒尿液、妥善固定引流管等)展示，詳細(xì)講解操作步驟與注意事項(xiàng)，當(dāng)患兒家屬提出問(wèn)題時(shí)耐心解答，消除疑慮。術(shù)后第4天，組織患兒家屬實(shí)踐操作，糾正不規(guī)范的動(dòng)作，直到完全掌握為止。對(duì)操作技能有困難的家屬，采用多次、一對(duì)一的方式示范操作。③責(zé)任護(hù)士邀請(qǐng)患兒家屬加入“醫(yī)生-護(hù)士-患兒家屬”共同參與的微信群，并簽署知情同意書(shū)。出院前考核理論知識(shí)及操作技能掌握情況，正確率達(dá)到90%為合格，并發(fā)放理論知識(shí)要點(diǎn)與操作視頻資料，對(duì)不合格者糾正其錯(cuò)誤方法直至合格。出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)家庭恢復(fù)期應(yīng)注意的問(wèn)題及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的方法，并將護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)以卡片的形式寫(xiě)下交給家屬；備齊患兒出院所需的引流袋、導(dǎo)管固定裝置等，提醒家屬更換引流裝置的時(shí)間、膀胱訓(xùn)練的方法、拔尿管時(shí)間及拔管后尿線的觀察，教會(huì)家屬如何尋求醫(yī)療幫助及利用健康服務(wù)資源。

1.2.1.2延續(xù)護(hù)理 ①出院后，責(zé)任護(hù)士每日通過(guò)微信群收集患兒家屬遇到的問(wèn)題，進(jìn)行疑難解答，對(duì)存在問(wèn)題的家庭追蹤反饋，必要時(shí)微信視頻一對(duì)一指導(dǎo)，直到完全掌握護(hù)理方法為止。責(zé)任護(hù)士將出現(xiàn)頻次較多的問(wèn)題反饋給醫(yī)生，由醫(yī)生定期在微信群進(jìn)行健康知識(shí)宣講。鼓勵(lì)患兒家屬每日記錄尿管護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理情況，包含尿液的量、顏色等，并上傳到微信群，由醫(yī)生給予專業(yè)指導(dǎo)意見(jiàn)。②責(zé)任護(hù)士每周電話隨訪患兒家屬，指導(dǎo)其疾病知識(shí)、飲食、家庭護(hù)理操作等；周末患兒家屬在微信群分享護(hù)理心得，責(zé)任護(hù)士予以正面積極的肯定，以增加家庭護(hù)理的信心。依據(jù)患兒出院小結(jié)，責(zé)任護(hù)士電話提醒患兒家屬膀胱訓(xùn)練時(shí)間及自行拔尿管時(shí)間，并在微信中進(jìn)行視頻一對(duì)一指導(dǎo)，對(duì)于不能自行拔尿管的家庭，囑其聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)醫(yī)生拔管。若出現(xiàn)脫管、堵管、尿瘺，尿管拔除后尿線變細(xì)等無(wú)法解決的情況，可通過(guò)微信第一時(shí)間聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員解決，對(duì)于需返院進(jìn)一步治療的患兒，則與醫(yī)生約定時(shí)間，通知其直接返院。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 出院后3個(gè)月隨訪時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥(尿管堵管、脫管、尿瘺、尿道狹窄)發(fā)生率，并調(diào)查患兒家屬滿意度。采用護(hù)士對(duì)家屬支持量表測(cè)評(píng)[6]滿意度，該量表共4個(gè)維度21項(xiàng)題目，包含護(hù)理人員為患者提供的溝通和信息支持、尊重支持、情感支持以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理照護(hù)支持，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，非常滿意4分，滿意3分，不滿意2分，非常不滿意1分，總分21～84分，分?jǐn)?shù)越高代表家屬滿意度越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)0.89，內(nèi)容效度0.91。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組留置尿管并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組留置尿管并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2兩組患兒家屬滿意度評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒家屬滿意度評(píng)分比較 分，M(P25，P75)

3 討論

3.1以家庭為中心的延續(xù)護(hù)理可降低尿道下裂患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 行尿道下裂修復(fù)手術(shù)并不意味著患兒排尿問(wèn)題徹底解決[7]。尿管護(hù)理不當(dāng)是引起尿瘺的重要原因，關(guān)系著手術(shù)的成敗，因此，保持有效引流是預(yù)防并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。表1顯示，觀察組術(shù)后堵管、脫管、尿瘺發(fā)生率顯著低于對(duì)照組見(jiàn)(P<0.05，P<0.01)，說(shuō)明采取以家庭為中心的延續(xù)護(hù)理提高了家庭照護(hù)能力，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Rukstele等[8]認(rèn)為，以患者和家庭為中心的護(hù)理模式可以改善患者預(yù)后。主要原因在于以家庭為中心的延續(xù)護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)家庭成員的共同參與，醫(yī)護(hù)人員對(duì)家庭成員手把手指導(dǎo)，傳授疾病知識(shí)與自護(hù)技能，將被動(dòng)陪護(hù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與護(hù)理，增強(qiáng)了照護(hù)的信心，提升了照護(hù)能力。患兒出院后持續(xù)進(jìn)行線上線下全程護(hù)理干預(yù)，責(zé)任護(hù)士通過(guò)微信、電話隨訪對(duì)患兒家庭進(jìn)行督促與指導(dǎo)，及時(shí)糾正尿管護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理不正確的照護(hù)行為，對(duì)其進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、教育等生活方式干預(yù)，幫助患兒家屬建立正確的生活方式，從而避免發(fā)生并發(fā)癥。

3.2以家庭為中心的延續(xù)護(hù)理可提高尿道下裂術(shù)患兒家屬滿意度 家庭成員與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系是直接影響家庭成員參與照護(hù)患兒的重要因素，兩者關(guān)系越緊密，家庭成員對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度就越高，在照護(hù)過(guò)程中配合度也就越高，有利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理照護(hù)的開(kāi)展，增進(jìn)醫(yī)護(hù)患情感的維持，提升滿意度[9]。以家庭為中心的延續(xù)護(hù)理模式更加注重家庭對(duì)患兒行為及康復(fù)依從性的影響，家庭成員直接參與照護(hù)能夠更好地滿足患兒的生理、情感需求，有助于更好地開(kāi)展家庭照護(hù)。由表2可知，觀察組溝通和信息支持、尊重支持、情感支持、優(yōu)質(zhì)護(hù)理照護(hù)支持4個(gè)維度得分及滿意度總分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。主要原因在于實(shí)行以家庭為中心的延續(xù)護(hù)理模式后，醫(yī)護(hù)人員與家庭成員全程緊密合作，并提供多維度支持、幫助，相互信任、共同管理，有利于促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)。家屬在陪護(hù)過(guò)程中通過(guò)對(duì)疾病知識(shí)、護(hù)理操作的學(xué)習(xí)，增加了與醫(yī)護(hù)人員的交流，提高了照護(hù)水平與應(yīng)對(duì)異常情況的能力，家庭成員對(duì)待疾病治療更加積極樂(lè)觀，在照護(hù)過(guò)程中遇到問(wèn)題，能夠從容鎮(zhèn)定地尋求解決辦法，提升他們對(duì)護(hù)理工作的滿意度。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)動(dòng)態(tài)掌握病情變化，針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，幫助家庭成員解決面臨的問(wèn)題，并為患兒提供良好的醫(yī)療條件，滿足了家屬的照護(hù)需求，對(duì)提高家屬護(hù)理滿意度有積極效果。

4 小結(jié)

以家庭為中心的延續(xù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)提升患兒家屬的知識(shí)儲(chǔ)備及護(hù)理技能，調(diào)動(dòng)家屬照護(hù)的積極性，從而達(dá)到提高治療效果的目的。本研究存在樣本量小的問(wèn)題，有待日后增加樣本量，以進(jìn)一步探討該模式干預(yù)對(duì)患兒疾病康復(fù)的影響。