吳偉頂

（浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院 肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310014）

胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，目前在腫瘤致死因素中排名第四位，預(yù)計(jì)2030年將上升到第二位[1]。其惡性程度高，預(yù)后極差，五年生存率僅為8%左右[2]。盡管胰腺癌就診時(shí)只有約15%～20%的患者能夠接受手術(shù)，但目前唯一可能治愈胰腺癌的方式仍然是手術(shù)治療。

雖然腹腔鏡胰腺手術(shù)報(bào)道首見(jiàn)于20世紀(jì)90年代，然而與其它腹部手術(shù)相比，腹腔鏡胰腺手術(shù)不管在可行性研究、大樣本病例序列研究以及對(duì)照研究中均遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后，其主要原因還是胰腺手術(shù)操作復(fù)雜和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)和手術(shù)器械的快速發(fā)展，腹腔鏡已成為胰體尾良性和交界性腫瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式；腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）也得到了迅猛的發(fā)展，國(guó)內(nèi)出現(xiàn)了數(shù)個(gè)總手術(shù)例數(shù)超過(guò)500例的大中心。然而對(duì)于胰腺惡性腫瘤，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用仍存在較大的爭(zhēng)議。本文回顧相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，闡述如下。

1 LPD治療胰頭癌

始于上世紀(jì)90年代的LPD在經(jīng)歷了一段低潮期后，近十年來(lái)得到了迅猛的發(fā)展。據(jù)美國(guó)國(guó)內(nèi)住院患者樣本數(shù)據(jù)庫(kù)顯示：自2000年1月至2010年12月，1 186家醫(yī)院共開(kāi)展15 614例PD，其中681例為L(zhǎng)PD，僅占4.4%[3]。而美國(guó)國(guó)立癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)顯示：自2010年1月至2015年12月，共22 013例胰腺施行PD手術(shù)，其中LPD 3 205例，占14.6%[4]。國(guó)內(nèi)2010年1月至2016年8月，16家大型的胰腺中心報(bào)道了1 029例LPD[5]，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，迄今我國(guó)LPD總量已經(jīng)超過(guò)5 000例。

多項(xiàng)回顧性研究和Meta分析均表明[3-5]，與傳統(tǒng)開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy，OPD）比較，LPD不僅安全、可行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率與OPD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且具有術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，可以更早接受術(shù)后輔助性化療。Torphy RJ等[4]回顧性分析美國(guó)國(guó)立癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)2010—2015年間胰腺癌手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD）相比，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)（MIPD）在90 d病死率、非計(jì)劃再入院、切緣和淋巴結(jié)獲取數(shù)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而后者住院時(shí)間更短。Nassour I等[6]傾向匹配研究通過(guò)3：1配比，1 002例OPD與334例MIPD進(jìn)行比較，MIPD手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)（426.6 minvs359.6 min），但住院時(shí)間超過(guò)14 d患者比例較低（16.5%vs21.6%），兩組30 d病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、胰漏發(fā)生率等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。韓國(guó)蔚山大學(xué)醫(yī)學(xué)院連續(xù)500例LPD的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，總體和嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級(jí)III-V級(jí)）發(fā)生率分別為37.2%和4.8%，B級(jí)以上胰漏發(fā)生率10.8%，90 d病死率0.6%；有趣的是，他們分析了第一代和第二代LPD主刀的學(xué)習(xí)曲線，發(fā)現(xiàn)第二代主刀技術(shù)成熟更快，學(xué)習(xí)曲線更短，系統(tǒng)的培訓(xùn)、嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)助手的協(xié)作均是減少學(xué)習(xí)曲線的重要手段[7]。目前關(guān)于LPD的前瞻性研究還很少，Poves和Palanivelu等研究[8-9]均證實(shí)，LPD術(shù)中出血更少、術(shù)后住院時(shí)間短，兩者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率相當(dāng)，甚至LPD組略低，而來(lái)自荷蘭的LEOPARD-2研究[10]卻因?yàn)長(zhǎng)PD組病死率高達(dá)10%（5/50）而被叫停。這些研究的差別主要在于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和中心的容量不同，這也說(shuō)明了LPD仍是一個(gè)復(fù)雜的手術(shù)，在學(xué)習(xí)曲線期間與較高的并發(fā)癥和病死率密切相關(guān)，大部分微創(chuàng)手術(shù)病例均來(lái)自于大型的胰腺中心，即使這些中心努力擴(kuò)展LPD的適應(yīng)證，從壺腹周圍良性病變到惡性病變（包括胰腺癌），再擴(kuò)展到聯(lián)合血管切除，但LPD病例占比也很少超過(guò)20%～30%，說(shuō)明開(kāi)放手術(shù)仍是主流。我們中心較早開(kāi)始LPD，迄今已完成超過(guò)200例，較早經(jīng)歷了第一代主刀到第二代主刀的更替，也作為16家中心之一加入國(guó)內(nèi)最大規(guī)模的回顧性研究[5]，LPD安全可行，并發(fā)癥發(fā)生率（49.66%）和病死率（5.93%）均可以接受，尤其近年來(lái)Clavien-Dindo≥3級(jí)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率得到進(jìn)一步降低。

對(duì)于胰腺惡性腫瘤，除了手術(shù)的安全性，腫瘤學(xué)結(jié)果和長(zhǎng)期生存是我們關(guān)心的另外一個(gè)重要目標(biāo)。目前已有多項(xiàng)回顧性研究和Meta分析均表明[4-7]，LPD與OPD在淋巴結(jié)獲取數(shù)、淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)、切緣陰性率上相當(dāng)；兩項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究亦得到同樣的結(jié)果[8-9]。利用美國(guó)國(guó)立癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)，Kantor O等[11]比較了828例LPD與7 385例OPD，LPD組淋巴結(jié)獲取數(shù)（18±10）優(yōu)于OPD組（17±10），兩組切緣陰性率相當(dāng)（79%vs77%），接受化療比例相當(dāng)（61%vs60%），接受化療時(shí)間相當(dāng)[（58.9±28.0）dvs（61.1±29.7）d]。

對(duì)于微創(chuàng)胰頭癌根治術(shù)的術(shù)后長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)，目前LPD與OPD隨機(jī)對(duì)照研究尚未見(jiàn)報(bào)道。美國(guó)國(guó)立癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，LPD取得20.7個(gè)月的中位生存時(shí)間，與OPD（20.9個(gè)月）相當(dāng)，對(duì)于年齡超過(guò)75歲的高齡患者，LPD的長(zhǎng)期生存率可能更優(yōu)，高齡患者LPD組的中位生存時(shí)間明顯超過(guò)OPD組（19.8個(gè)月vs15.6個(gè)月）[12]，Song KB等[7]報(bào)道胰頭癌LPD術(shù)后5年生存率可達(dá)到37.4%，然而其病例經(jīng)過(guò)嚴(yán)格挑選，存在選擇偏倚，且沒(méi)有與OPD進(jìn)行比較。近年來(lái)，有數(shù)項(xiàng)回顧性研究和Meta分析表明，LPD與OPD治療胰頭癌五年生存率相當(dāng)[5-6，11]，但LPD組腫瘤直徑更?。灰灿蠱eta分析表明兩組腫瘤直徑相當(dāng)，2年生存率相當(dāng)，而3年、5年生存率LPD優(yōu)于OPD[13]。

毫無(wú)疑問(wèn)，胰頭癌的LPD手術(shù)較其它壺腹周圍腫瘤更有挑戰(zhàn)性，腫瘤位于胰腺鉤突部更增加切除的難度，我們的經(jīng)驗(yàn)是，SMA優(yōu)先入路尤為重要[14]：（1）擴(kuò)大的Kocher切口自右后方游離出SMA根部并進(jìn)行薄層化。（2）離斷胰頸顯露PV-SMV，從腹側(cè)打開(kāi)SMA的前鞘，沿SMA右側(cè)自足側(cè)向頭側(cè)離斷鉤突系膜，直至腹腔干根部。胰頭癌患者，我們還要求清掃腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈和腸系膜上靜脈/門(mén)靜脈圍成的三角樣結(jié)構(gòu)內(nèi)所有淋巴、神經(jīng)和結(jié)締組織，此三角樣結(jié)構(gòu)就是常說(shuō)的“海德堡三角”。胰頭癌行LPD的另一個(gè)挑戰(zhàn)是容易出現(xiàn)血管侵犯，自從Mayo診所Kendrick ML等[15]在2012年報(bào)道了28例聯(lián)合靜脈部分切除修補(bǔ)的LPD以來(lái)，近年來(lái)報(bào)道聯(lián)合血管切除重建的LPD例數(shù)逐漸增多；其團(tuán)隊(duì)在2015年回顧性分析了2007年7月至2013年7月開(kāi)展的聯(lián)合血管切除重建的胰十二指腸切除病例[16]，其中包括31例完全腹腔鏡胰十二指腸切除聯(lián)合血管切除重建和58例開(kāi)腹胰十二指腸切除聯(lián)合血管切除重建，結(jié)果顯示腹腔鏡組在術(shù)中平均出血量（842 mLvsl 452 mL）和平均住院時(shí)間（6 dvs9 d）明顯優(yōu)于開(kāi)腹組，而在術(shù)后總的并發(fā)癥和圍手術(shù)期病死率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后總體生存率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.22）。國(guó)內(nèi)較多的一組病例來(lái)自華西醫(yī)院彭兵團(tuán)隊(duì)[17]的報(bào)道，2010年10月至2017年11月間開(kāi)展的40例聯(lián)合血管切除的LPD，其中移植物植入10例，10例患者平均切除靜脈長(zhǎng)度5.4 cm，R0切除率達(dá)到90%，術(shù)后隨訪移植血管均保持通暢。我們中心也有腔鏡下靜脈切除重建的初步經(jīng)驗(yàn)，主要集中于部分切除吻合，R0切除應(yīng)是主要目標(biāo)，我們的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)前入路動(dòng)脈先行在聯(lián)合血管切除重建時(shí)尤其有優(yōu)勢(shì)，胰頭癌切除時(shí)血管切除重建往往不是主要難點(diǎn)，當(dāng)SMA得到充分游離，海德堡三角完全清掃，侵犯靜脈的遠(yuǎn)近端充分暴露并有足夠空間阻斷，不管是直接端端吻合還是移植物植入吻合，均可從容施行。雖然腔鏡下聯(lián)合血管切除重建技術(shù)可行且已在大的胰腺中心開(kāi)展，但仍需謹(jǐn)慎施行，尤其是這些病例通常是交界可切除胰腺癌，新輔助化療的比例越來(lái)越高，化療引起的間質(zhì)纖維化增加了切除的難度，施行腔鏡技術(shù)更需謹(jǐn)慎。

2 腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療胰體尾癌

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（LDP）由于其無(wú)需消化道重建，沒(méi)有復(fù)雜的吻合，技術(shù)相對(duì)LPD要明顯簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)穩(wěn)定，是腹腔鏡胰腺手術(shù)主要的適應(yīng)證。LDP目前廣泛被各胰腺中心采納和實(shí)踐，并基本成為胰體尾良性腫瘤和低度惡性腫瘤的首選手術(shù)方式。大宗病例報(bào)道和對(duì)照研究表明[18-19]，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)對(duì)比開(kāi)放手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛減少、快速恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)腹腔鏡胰體尾切除術(shù)主要有兩個(gè)方向，良性和交界性病例的保留脾臟的胰體尾切除，惡性病例的根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）。

對(duì)于腹腔鏡胰體尾切除術(shù)在胰體尾癌中的應(yīng)用，12項(xiàng)回顧性隊(duì)列或病例對(duì)照研究包括394例LDP和1 192例ODP[20]，研究發(fā)現(xiàn)，LDP住院時(shí)間更短，LDP和ODP比較，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率8.8%vs5.1%，圍手術(shù)期病死率0.5%vs1.0%，B、C級(jí)胰漏發(fā)生率7.7%vs6.6%，切緣陽(yáng)性率14.3%vs18.4%；但由于這些研究中腹腔鏡組選擇病例較早期，也未涉及長(zhǎng)期生存情況，所以證據(jù)級(jí)別不高。Bauman MD等[21]回顧性分析2005年至2014年間79例胰體尾癌，33例行LDP，46例行ODP，兩組手術(shù)時(shí)間、腫瘤大小、淋巴結(jié)獲取數(shù)、腫瘤分期和R0切除率相當(dāng)，LDP組出血量更少，淋巴結(jié)陽(yáng)性率更低，C級(jí)胰漏發(fā)生率更低，兩組遠(yuǎn)處和局部復(fù)發(fā)率、中位生存時(shí)間和1、3、5年生存率相當(dāng)，研究者認(rèn)為腹腔鏡治療胰體尾癌安全可行，腫瘤學(xué)效果與ODP組相當(dāng)。Shin SH等[22]回顧性分析了2006年至2013年總共150例單中心胰體尾癌根治術(shù)病例，結(jié)果顯示，LDP組（70例）和開(kāi)腹組（80例）淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率均類似，LDP組中位生存期為33.4個(gè)月，5年生存率32.5%，開(kāi)腹組為29.1個(gè)月，5年生存率27.6%，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，腹腔鏡胰體尾癌根治組在術(shù)后胰瘺、圍手術(shù)期死亡和其他術(shù)后并發(fā)癥等方面與開(kāi)腹組相比無(wú)明顯差別。盡管腹腔鏡胰體尾癌根治術(shù)已有較多的回顧性研究報(bào)道，目前仍沒(méi)有前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究結(jié)果支持，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)由復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院牽頭正在進(jìn)行胰體尾癌的多中心開(kāi)放和腔鏡前瞻性隨機(jī)對(duì)照III期臨床試驗(yàn)（CSPAC-2臨床研究）。

根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（RAMPS）在2003年由Strasberg SM等[23]提出，設(shè)計(jì)初衷是為了提高胰體尾癌的R0切除率，降低切緣陽(yáng)性率，徹底清掃第1站淋巴結(jié)，后來(lái)廣泛應(yīng)用于胰體尾癌根治術(shù)中，包括腎筋膜、腎前脂肪囊甚至左側(cè)腎上腺等更深層面的切除，降低后腹膜切緣陽(yáng)性率，增加了淋巴結(jié)獲取個(gè)數(shù)，但遺憾的多個(gè)回顧性研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)它能帶來(lái)長(zhǎng)期生存率的提高[24]。而腹腔鏡下RAMPS技術(shù)的應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn)，大部分集中于日本和韓國(guó)，且病例數(shù)較少。韓國(guó)延世大學(xué)報(bào)道12例微創(chuàng)RAMPS[25]，均獲得R0切除；與開(kāi)腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)組清掃淋巴結(jié)數(shù)目[（10.5±7.1）vs（13.8±11.1），P=0.313]、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（25.0%vs37.2%，P=0.412）及中位生存時(shí)間（60個(gè)月vs61個(gè)月，P=0.616）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但微創(chuàng)手術(shù)有助于縮短住院時(shí)間[（12.3±6.8）dvs（22.4±21.6）d，P=0.002]，并提出了微創(chuàng)RAMPS病例選擇的延世標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤局限于胰腺內(nèi)；（2）在遠(yuǎn)端胰腺與左腎及腎上腺之間可見(jiàn)完整的筋膜層；（3）腫瘤與腹腔干的距離大于2 cm。該組研究能取得較好中位生存可能與病例的嚴(yán)格選擇有關(guān)。國(guó)內(nèi)近年來(lái)腔鏡RAMPS的臨床實(shí)踐已突破了該選擇標(biāo)準(zhǔn)，甚至有腫瘤侵犯脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合部，切除重建的實(shí)踐，病例數(shù)也得到迅速積累。筆者中心10余例腔鏡RAMPS的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡技術(shù)更契合RAMPS的順行切除理念，也能很好處理海德堡三角，較開(kāi)放組出血量更少，住院時(shí)間縮短，并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，但因隨訪時(shí)間較短，缺乏長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)分析。

3 總結(jié)

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)在胰腺良惡性腫瘤中越來(lái)越多的被采納和應(yīng)用，其具有切口小，術(shù)中出血少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。LDP已相對(duì)成熟，安全可靠，LPD也在較大的胰腺腫瘤中心和有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師中開(kāi)展實(shí)行，安全可行，并不增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。然而，在胰腺惡性腫瘤中，由于缺乏高質(zhì)量的研究，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用仍處于爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步的III期前瞻性臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。