張?zhí)m起

（山東省濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

指導(dǎo) 張倫忠

溫膽湯出自陳無(wú)擇所著的《三因極一病證方論》，具有理氣化痰、和胃利膽的功效，主治膽郁痰擾證。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》認(rèn)為本方主治“熱嘔吐苦，虛煩，驚悸不眠，痰氣上逆”。張倫忠教授為主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、山東名中醫(yī)藥專(zhuān)家、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。在30 多年的臨床工作中形成了自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合“百病皆由痰作祟”，善用溫膽湯治療腦病，療效頗佳，總結(jié)如下。

1 典型病案

1.1 失眠 患者，47 歲，主訴：失眠半年。夜寐困難，寐而易醒，每晚僅睡2～3 小時(shí)，多夢(mèng)，膽怯易驚，曾口服安眠藥數(shù)月，醒后有疲乏感，停藥后仍睡眠差，來(lái)我院就診。癥見(jiàn)：精神差，身體困重，乏力，少氣懶言，自汗，納呆，夜眠不足3 小時(shí)，多夢(mèng)易醒，舌淡苔白膩，脈弦滑。診斷：失眠——心膽氣虛、膽郁痰擾證。予溫膽湯加酸棗仁湯，組方：半夏9 g，竹茹12 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，甘草6 g，茯苓12 g，生姜9 g，黨參20 g，酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志10 g，生龍骨30 g，每日1 劑，7 劑，二診：訴每晚能睡4～5 小時(shí)，做夢(mèng)減少，易驚減輕。停生龍骨、生姜，再服10 劑鞏固療效。1 個(gè)月后復(fù)診，不需服用中西藥每晚可睡5～6小時(shí)。

按語(yǔ)：失眠是以入睡困難或睡眠時(shí)間不足、睡眠質(zhì)量下降且影響日間社會(huì)功能為主要表現(xiàn)的病證。張師認(rèn)為失眠的發(fā)生與痰飲關(guān)系密切，特別是現(xiàn)代人群的不良生活方式，如過(guò)食肥甘厚味、久坐少動(dòng)，導(dǎo)致痰飲內(nèi)生，上擾清竅，擾亂心神，導(dǎo)致心神不安，則不寐。方用溫膽湯，方中半夏、竹茹、陳皮化痰，陳皮、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，茯苓、甘草健脾滲濕，遠(yuǎn)志化痰安神，酸棗仁養(yǎng)心安神，生龍骨鎮(zhèn)靜安神，黨參補(bǔ)脾益氣，生姜制半夏偏性。若出現(xiàn)痰郁化火者，可加黃連、梔子；驚悸明顯者加珍珠母等。

1.2 中風(fēng)先兆 患者，61 歲，主訴：發(fā)作性頭暈、肢體無(wú)力2 天。癥見(jiàn)眩暈，動(dòng)則尤甚，手足漸覺(jué)不遂，肢麻臂痛，語(yǔ)言謇澀，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘好轉(zhuǎn)，伴短氣，胸膈痞悶，納差，舌淡苔白膩，脈弦而滑。既往有糖尿病、高血壓病史。診斷：中風(fēng)先兆——?dú)馓撎底栊停畏ǎ阂鏆饣?，活血通絡(luò)。方選溫膽湯加減，組方：人參15 g，白術(shù)12 g，天麻10 g，半夏9 g，竹茹12 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，甘草6 g，茯苓12 g，生姜6 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g。每日1 劑，上方3 劑后，頭暈減輕，肢體活動(dòng)有力，言語(yǔ)清晰，再服7 劑以鞏固療效。半月后復(fù)診如常人。

按語(yǔ)：張師將中風(fēng)分為中風(fēng)先兆期、中風(fēng)卒中期、中風(fēng)后遺癥期。在中風(fēng)先兆期以氣虛痰阻型較常見(jiàn)，張老師遵循“上醫(yī)治未病”的原則，特別重視中風(fēng)先兆期的診治，老師總結(jié)多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，中風(fēng)先兆期氣虛痰濁證者，易致血脈不行而絡(luò)脈瘀阻，繼而突發(fā)中經(jīng)絡(luò)之證，治法宜以益氣化痰為主，方用溫膽湯加減，方中二陳湯、竹茹、枳實(shí)、白術(shù)理氣化痰，人參、白術(shù)、甘草益氣健脾，川芎、桃仁、紅花活血通絡(luò)，天麻定眩，臨床可視氣虛與痰濁孰輕孰重而酌情加減。

1.3 癡呆 患者，65 歲，因“反應(yīng)遲鈍、記憶力差半年”入院，曾服用“銀杏葉片”等藥，病情逐漸加重?，F(xiàn)癥見(jiàn)：反應(yīng)遲鈍，記憶力差，不能記起上頓飯吃的東西，自覺(jué)身重乏力，時(shí)有答非所問(wèn)，流涎，二便可，舌質(zhì)淡苔白膩，脈滑。診斷：癡呆——痰濁蒙竅證，治法：化痰開(kāi)竅，補(bǔ)氣益智，方選溫膽湯加味。組方：陳皮10 g，半夏9 g，茯苓10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，人參15 g，遠(yuǎn)志10 g，益智仁10 g，每日1 劑，10 劑后病情略好轉(zhuǎn)，再服30 劑，后改為中藥丸劑自服。半年后復(fù)診，病情無(wú)進(jìn)一步加重。

按語(yǔ)：張師臨證觀察發(fā)現(xiàn)，由于痰濁中阻、上蒙清竅而發(fā)生癡呆者比較多。常表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，嚴(yán)重者喃喃自語(yǔ)，流涎，二便不能自知，舌淡苔白膩，脈滑。針對(duì)此證運(yùn)用溫膽湯并辨證加味，伴陰虛者可加用枸杞子、山茱萸、山藥；脾氣虛者加用黃芪、白術(shù)；血瘀明顯者可加用川芎、桃仁等。

1.4 痿證 患者，46 歲，因“左下肢麻木2 個(gè)月，加重伴四肢麻木無(wú)力半月”入院，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左下肢麻木，以足趾、足掌麻木為著，逐漸向上發(fā)展，行走尚平穩(wěn)，無(wú)口角歪斜，無(wú)言語(yǔ)含糊。半月前出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力，持物尚平穩(wěn)，行走尚可，奔跑及上下樓梯不穩(wěn)，自汗，舌淡，苔白厚，脈滑。西醫(yī)診斷為慢性吉蘭-巴雷綜合征，中醫(yī)診斷：痿證——?dú)馓撎底枳C。西醫(yī)予口服激素（強(qiáng)的松）治療，中醫(yī)予溫膽湯加味：陳皮10 g，半夏9 g，茯苓10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，全蝎6 g，牛膝15 g，甘草6 g，郁金10 g，桑枝30 g，杜仲10 g，人參30 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g。上方服用1個(gè)月，后改為丸劑繼續(xù)服用，半年后復(fù)查，奔跑及上下樓較平穩(wěn)，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：痿證氣虛痰阻證表現(xiàn)為肢體麻木、四肢活動(dòng)不靈、可伴浮腫、少氣懶言、神疲乏力、自汗、舌淡胖苔白膩、脈虛無(wú)力或脈滑。病機(jī)可能為外感濕邪，侵襲人體，阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，肢體經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，致肢體無(wú)力，如《素問(wèn)·痿論》提到“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”［1］；或久病肺脾氣虛，氣虛不能運(yùn)行水液，停聚而成痰濕，痰濕阻于四肢經(jīng)絡(luò)，發(fā)為肢體無(wú)力。治療予益氣化痰祛濕，方選溫膽湯，另加用人參、黃芪、白術(shù)等益氣藥物，根據(jù)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的原理，通過(guò)補(bǔ)中益氣，使氣血充足則肌肉筋脈得養(yǎng)，肢體活動(dòng)有力。

2 結(jié) 語(yǔ)

《三因極一病證方論》卷十曰：“溫膽湯治心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不祥，異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安?！保?］此方藥主治病癥中即包含氣虛病機(jī)，方中甘草、大棗、茯苓有益氣健脾功效。本方可視為《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的發(fā)揮應(yīng)用。張老師根據(jù)辨證論治的原則，“有是證，用是方”，提出氣滯痰阻型腦病均可治以理氣益氣化痰法，靈活配用益氣藥物可治療失眠、中風(fēng)先兆、癡呆、痿證等，均取得良效。

在常見(jiàn)腦病中，痰飲為常見(jiàn)致病因素之一，究其原因，多由過(guò)食肥甘厚味，飲酒太過(guò)，內(nèi)傷脾胃，運(yùn)化失司而聚濕生痰；或由郁怒憂(yōu)思?xì)鉁?，?dǎo)致水液代謝障礙成痰。風(fēng)、虛、痰日久皆能致腦病，而在發(fā)病過(guò)程中，體內(nèi)痰濕、氣滯、氣虛又互為相挾，沖氣上逆，腦神受挫，可出現(xiàn)腦部諸癥。

在氣滯痰阻型腦病的治療上，張老師提出“治痰先治氣”，即腦病的發(fā)生，氣滯痰阻為常見(jiàn)的致病因素，故治以行氣化痰，“氣行則痰消”；方可選溫膽湯，另配合補(bǔ)氣藥如黨參、黃芪、白術(shù)等，使“五臟氣不虛則痰飲不易生成”；即使形成痰飲，在脾胃運(yùn)化功能正常的情況下，痰飲也易消散?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，痰飲發(fā)生必有正氣內(nèi)虛的發(fā)病根據(jù)。常為脾胃氣虛導(dǎo)致痰阻等證，在臨證時(shí)也應(yīng)有所兼顧?；怠⑿袣?、補(bǔ)氣三者合用，使痰飲祛，氣機(jī)運(yùn)行通暢，病乃愈。