楊之泠 王凱文 劉 玉 袁逸帆 龔亞斌

麻黃細辛附子湯主要用于治療少陰陽虛，外感風寒。臨床應用以惡寒重，發(fā)熱輕，神疲欲寐，脈沉為辨證要點?，F(xiàn)經臨床觀察發(fā)現(xiàn), 麻黃細辛附子湯還可有效治療陽虛頭痛, 現(xiàn)報道如下。

1 驗案舉隅

婁某，女，59歲，2018年5月8日初診?；颊唠p側頭痛30余年，遇寒加重，痛如錐刺，甚則惡心欲嘔，常服解熱鎮(zhèn)痛藥(隔日使用，每次1粒)仍發(fā)作頻繁。先前投活絡效靈丹、牽正散等方后效果不顯，頭痛部位由雙側轉為前額，并進一步發(fā)展至后頭部?；颊咂剿厮闹世?，長期入睡困難，夜寐賴藥，既往有腸腺癌病史。望診：患者神疲，面容愁苦，少氣懶言，唇色紫暗，舌暗紅苔薄白，中有細裂紋，舌下絡脈青紫，脈微細。八綱辨證屬氣虛血瘀，陽虛陰盛證，六經辨證屬少陰病。治當益氣溫陽，化瘀通絡止痛。(2018年9月18日)擬麻黃附子細辛湯合活絡效靈丹、牽正散加減：炙麻黃9 g,炮附片(先煎)9 g,細辛5 g,制乳香15 g,制沒藥15 g,當歸15 g,丹參15 g,桂枝9 g,炒白芍30 g,炙甘草9 g,羌活15 g,柴胡9 g,片姜黃15 g,白附子9 g,白芥子9 g,全蝎粉(沖服)4 g,僵蠶9 g。7劑，水煎服，日2劑，餐后30 min服用。

二診(2018年9月25日)患者頭痛自2 d一作改為3 d一作，夜寐仍賴藥，舌暗紅苔少脈細。前方加茜草15 g,川芎9 g,北沙參15 g，改羌活9 g，炙甘草12 g。14劑，水煎服。

三診(2018年10月9日)患者頭痛發(fā)作延長至6 d一作，面容較前輕松，夜寐仍賴藥，入睡困難，舌暗紅苔薄白，脈細。前方加酸棗仁30 g，白龍齒15 g，改川芎15 g，白芥子12 g，羌活15 g。14劑，水煎服。

四診(2018年10月23日)患者頭痛發(fā)作間隔最長延長至10 d，四肢較前轉暖，夜寐亦有改善。

2 討論

本例患者腸腺癌病史，氣血受損，素體陽虛，陰寒內盛，凝滯經脈，不通則痛，癥見頭痛，遇寒加重。機體不得陽氣溫煦，寒邪束于肌表，故四肢厥冷；陰寒格拒虛陽于外，陽虛則無以入陰，故見不寐，入睡困難。凡頭痛反復發(fā)作，時輕時重者，多為內傷頭痛，其中瘀血者痛如錐刺。本例患者頭痛30余年，遇寒加重，痛如錐刺，其舌暗紅，舌下絡脈紫暗，當辨為陽虛兼有血瘀。概觀其證，病在少陰，故見頭痛部位不定。“少陰之為病, 脈微細, 但欲寐也”。麻黃細辛附子湯出自《傷寒論》第301條，原文為“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”

麻黃性溫，味辛，具有散寒通滯之效，為痹證要藥?！渡褶r本草經》載：“麻黃, 主中風，傷寒頭痛……破癥堅積聚”，葉天士對“破癥堅積聚”進行解釋：癥堅積聚者, 寒氣凝結而成之積也, 寒為陰, 陰性堅, 麻黃苦入心, 心主血, 溫散寒。寒散血活, 積聚自散矣?？梢婈幒酁榘Y堅積聚，本例患者陽虛日久，陰寒凝滯，投之麻黃可達太陽之表，辛溫發(fā)散。

細辛性溫，味辛，歸經心腎，具有祛風散寒止痛之效，為治少陰頭痛之要藥。細辛味辛，可走經竄絡，宣泄郁滯，通達內外。李杲言:“細辛，治邪在里之表，故仲景少陰證用麻黃附子細辛湯也”；清代陳士鐸《本草新編》謂:“細辛善降濁氣而升清氣，所以治頭痛如神也”；《本草正義》載:“細辛善開結氣，宣泄郁滯，而能上達巔頂，通利耳目，旁達百骸，無微不至，內之宣絡脈而疏通百節(jié)……”。少陰統(tǒng)括心腎兩臟，細辛為引陽入陰，亦可改善睡眠?，F(xiàn)代藥理學認為麻黃、細辛均可通過興奮中樞起到鎮(zhèn)痛作用。偽麻黃堿水楊酸鹽具有比阿司匹林更強的解熱鎮(zhèn)痛作用[5]。

附子性大熱，味辛，歸心腎經，具有補火助陽，散寒止痛之效，可上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，為“回陽救逆第一品藥”。附片氣雄性悍，走而不守，能溫通經脈，驅經絡中風寒濕邪?！侗静菡x》言：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷……”。本例頭痛部位不定，兩顳、前額、枕后均有受累，此為風邪作祟，細辛有祛風之效，附片其性善走，通十二經，亦可逐經祛邪。太陽與少陰相表里，趙嗣真認為炮附片與麻黃相配伍，則寒邪雖散而陽不亡，可謂“補中有發(fā)”。

少陰頭痛部位不定，多為全頭痛；陽明頭痛，多在前額；太陽頭痛，痛在頭后部；少陽頭痛，多在頭之兩側。本例患者頭痛自雙側轉為前額，并進一步發(fā)展至后頭部，部位多變，故予麻黃細辛附子湯基礎上加用羌活、柴胡等引經藥，以增強藥效。

久病傷精耗氣，氣為血帥，氣虛無力載血，血停成瘀，故見舌色暗紅。方中以當歸、丹參、乳香、沒藥四藥組成活絡效靈丹，一方二用，活血祛瘀，通絡止痛。頑疾不愈，因虛致滯，經絡失暢，對于經年難愈，反復發(fā)作，部位固定的頭痛，應加用通絡之品，方中全蝎、僵蠶活血祛瘀通絡，搜剔沉疴痼疾之效；白芥子溫中散寒，通絡止痛，三藥組成牽正散，共奏祛風化痰，通絡止痙之效。

本例患者初服活絡效靈丹、牽正散時效果不顯，此為未正中病機。醫(yī)者每遇錐刺樣頭痛，多概投活血化瘀通絡之品，此患者頭痛因寒加重，病程遷延，應考慮患者因寒凝經脈而致血瘀阻絡。故在前二方基礎上合用麻黃細辛附子湯，扶正祛邪并重，益氣溫陽，活血祛瘀，終見得效。由此可見，經方的使用應尋根求本，落實到具體病機證候，就本例驗案所述，麻黃細辛附子湯之臨床應用不必拘泥于太少兩感，若辨證得當，病體確為陽虛陰盛，亦可投用。

經方為古代醫(yī)家根據(jù)當時環(huán)境氣候、社會因素特點總結出的用藥經驗，如今不僅大環(huán)境發(fā)生改變，且現(xiàn)代人患病多先求治于西藥，甚至不經診治自行服藥，癥情緩解后遂不予重視。然此治標未治本，毒邪積于體內不得疏散，病程拖延更致病機錯雜，經方單用治病見效慢，療程長。國醫(yī)大師梅國強認為“合用經方，便是新法”，醫(yī)圣張仲景也深諳經方合用之道，《傷寒論》中他根據(jù)邪正強弱配比出桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯等多種經方合方，用藥靈活準確，可針對不同特點的疾病?？梢娊浄胶嫌每蓴U大治療范圍，祛邪與扶正兼顧，克服單方治療的局限性，從而提高治療效果，縮短治療時間，增強患者依從性。本例醫(yī)案所述即為麻黃細辛附子湯合用活絡效靈丹、牽正散治療頑固性陽虛型頭痛，因此明辨疾病病機，對經方進行組合加減，可化經方為新法，發(fā)揮方藥的最大效力。