張坤虎 陳勃勃 王保江 李虎 楊帆 高良 唐宗椿

(寶雞高新人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721004)

腦室腹腔分流術(shù)是臨床較常見的一類iNPH治療方法。iNPH患者施術(shù)前期需接受相應(yīng)篩查，以有效評估手術(shù)預(yù)后，保障分流術(shù)的治療有效性[1]。當(dāng)前，臨床推腰椎穿刺放液試驗為主要輔助檢查手段，其陽性預(yù)測率高達95%以上，但靈敏度只有約80%[2-3]。本文主要探討腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定與腰椎穿刺放液試驗在特發(fā)性正常壓力腦積水患者中的診療價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)回顧性分析法納入我院2018年12月至2019年12月間收治的iNPH患者50例，男33例，女17例；年齡57～81歲，平均(68.94±9.74)歲；病程1～4年，平均(2.15±0.58)年；癥狀表現(xiàn)：行走障礙47例，認知功能障礙44例，排泄障礙11例。納入患者經(jīng)影像學(xué)等系統(tǒng)診斷確診為iNPH[4]；均存在程度不一的行走障礙、認知功能障礙與排泄障礙等；影像學(xué)見腦室異常擴張，EVANS指數(shù)超過0.3，腦室枕角與額角旁伴間質(zhì)性水腫征象；⑤腰椎穿刺顱內(nèi)初壓在70至200 mmH2O；可耐受相應(yīng)治療者。已排除因諸如腦出血、顱腦外傷等顱腦疾病所致的繼發(fā)性腦積水；合并嚴重臟器疾病者；不愿配合相應(yīng)治療或中途撤離研究者；嚴重全身性感染；妊娠、哺乳期女性。

1.2方法 腰椎穿刺放液試驗：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，以20G穿刺針于L3～4/L4～5間行腰椎穿刺，成功后以L型測壓管進行腦脊液壓力測定，小心地將30 ml腦脊液慢慢釋放，完畢后二次測量腦脊液壓力，穿刺針退出，將收集的腦脊液送檢。指導(dǎo)患者去枕平臥，持續(xù)休養(yǎng)6 h。腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定：就腰椎穿刺放液試驗提示陰性且愿意接受進一步的腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定者實施操作，此類患者于腰椎穿刺放液試驗結(jié)束1個月后進行神經(jīng)功能綜合評估，確定治療前后無明顯變化者予以腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定，腰大池引流管購自美國美敦力公司，同樣指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，以穿刺針于L3～4/L4～5間行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，引流管成功置入后予以固定，并將管末端與一次性壓力傳感器相連接。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程經(jīng)NEUMATIC DCR數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)就RAP、顱內(nèi)壓等各生物學(xué)參數(shù)進行相應(yīng)記錄與分析，腰大池持續(xù)測定12 h，篩查過程中不予腦脊液引流操作。

1.3觀察指標(biāo) 予所有iNPH患者治療前后神經(jīng)功能評估，并收集腰椎穿刺放液試驗與腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定試驗篩查結(jié)果，統(tǒng)計各項試驗篩查后的分流手術(shù)執(zhí)行情況，觀察術(shù)后分流管堵塞、顱內(nèi)感染等常見并發(fā)癥發(fā)生情況，并收集術(shù)后患者癥狀改善情況。采用經(jīng)折返計時行走測試(TUG)[5]評估患者行走功能恢復(fù)情況，為患者指定一條長3 m、平坦的路徑進行往返走計時測試，3次試驗后取均值，并于治療后再次進行TUG，若較之治療前改善超10%，即評估為癥狀改善。采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[6]與簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[7]評估患者認知功能恢復(fù)情況，并于治療后再次估分，若較之治療前改善超3分，即評估為癥狀改善。觀察患者1 d內(nèi)的尿急、尿頻或尿失禁次數(shù)，并將之與治療后相應(yīng)癥狀發(fā)生頻率進行比對，改善超20%，即評估為癥狀改善。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.150例iNPH患者總體手術(shù)執(zhí)行情況 50例iNPH患者中，執(zhí)行手術(shù)者37例(74.00%)，未執(zhí)行手術(shù)者13例(26.00%)；所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)分流管堵塞、顱內(nèi)感染等風(fēng)險事件(0.00%)；接受分流術(shù)治療者中，癥狀改善者31例(83.78%)，癥狀未改善者6例(16.22%)。

2.2腰椎穿刺放液試驗結(jié)果與手術(shù)執(zhí)行情況 50例iNPH患者中，腰椎穿刺放液試驗提示陽性30例(60.00%)，陰性20例(40.00%)；所有腰椎穿刺放液試驗提示陽性者均接受分流術(shù)治療，術(shù)后癥狀改善者28例(93.33%)，未改善者2例(6.67%)。

2.3腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定試驗結(jié)果與手術(shù)執(zhí)行情況 20例腰椎穿刺放液試驗陰性者中，7例接受腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定并行分流術(shù)對癥治療，腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定提示RAP>0.6者3例(42.86%)，此3例患者術(shù)后癥狀改善者2例(66.67%)，癥狀未改善者1例(33.33%)；RAP≤0.6者4例(57.14%)，此4例患者術(shù)后癥狀改善者1例(25.00%)，癥狀未改善者3例(75.00%)。RAP>0.6時患者術(shù)后癥狀改善率高于RAP≤0.6時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=34.970，P=0.001<0.05)。

3 討 論

本文結(jié)果顯示，50例患者中執(zhí)行手術(shù)者37例(74.00%)，所有患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥(0.00%)；術(shù)后癥狀改善者31例(83.78%)，未改善者6例(16.22%)。50例患者中腰椎穿刺放液試驗陽性30例(60.00%)，陰性20例(40.00%)；所有陽性患者接受分流術(shù)治療，術(shù)后癥狀改善者28例(93.33%)，未改善者2例(6.67%)。7例腰椎穿刺放液試驗陰性者接受腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定并行分流術(shù)對癥治療，RAP>0.6者3例(42.86%)，術(shù)后癥狀改善者2例(66.67%)，未改善者1例(33.33%)；RAP≤0.6者4例(57.14%)，術(shù)后癥狀改善者1例(25.00%)，未改善者3例(75.00%)；RAP>0.6時患者術(shù)后癥狀改善率高于RAP≤0.6時(P<0.05)。這是因為RAP能夠間接反映腦室的彈性儲備空間，該值越接近于0，約表明顱內(nèi)容積變化對顱內(nèi)壓變化無顯著影響，提示顱內(nèi)有良好代償空間，有一定腦積水代償能力；而當(dāng)該值接近1時，提示處于壓力-容積曲線的右側(cè)陡直區(qū)間，患者顱內(nèi)代償能力差，當(dāng)耗盡腦代償儲備能力時，RAP可降至負數(shù)。分流術(shù)可影響該值下降，故臨床將RAP作為患者顱內(nèi)彈性儲備能力變化評估的敏感指標(biāo)。本次研究提示腰椎穿刺放液試驗系分流術(shù)治療有效率的科學(xué)評估工具，而RAP>0.6可作為腰椎穿刺放液試驗靈敏度缺陷的補充篩查機制[8]。