廣州市第八人民醫(yī)院疑似及確診新型冠狀病毒感染患者麻醉治療專家組

執(zhí)筆單位：廣州市第八人民醫(yī)院(廣東廣州 510440)執(zhí)筆人：鄔子林△， 陳洪濤， 李寶金， 佘守章△

2019年12月，武漢發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎，隨后確定為新型冠狀病毒感染[1]。2020年2月11日世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒感染引發(fā)的疾病正式命名為“2019 年冠狀病毒疾病”(corona virus disease 2019，COVID-19)，2月21日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱由“NCP”修訂為“COVID-19”，中文名稱保持“新型冠狀病毒肺炎”不變。廣州市第八人民醫(yī)院是廣東省和廣州市收治疑似及確診新型冠狀病毒感染患者的兩級(jí)重點(diǎn)單位和主要戰(zhàn)場之一，收治的此類患者中少數(shù)合并外科疾病需要手術(shù)治療。新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)，可導(dǎo)致少數(shù)患者病情危重，甚至死亡[2]。因此，如何為這類患者安全、有效和高質(zhì)量地實(shí)施麻醉，提高患者術(shù)后生存率，同時(shí)做好防護(hù)、保護(hù)自身不被感染是麻醉科醫(yī)生面臨的棘手問題，其中處理好接診、患者情緒的安撫、麻醉誘導(dǎo)和氣管插管及術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)等各個(gè)環(huán)節(jié)是關(guān)鍵。為規(guī)范此類患者急診手術(shù)的麻醉，在參考國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》和國內(nèi)兄弟醫(yī)院前期抗疫的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上[3-6]，我院及時(shí)制定了《廣州市第八人民醫(yī)院疑似及確診新型冠狀病毒感染患者的手術(shù)管理指引》，現(xiàn)根據(jù)本指引主要內(nèi)容并結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)制定本院疑似及確診新型冠狀病毒感染患者急診手術(shù)的麻醉實(shí)施和管理策略，供臨床決策參考。

1 手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備

1.1 患者特點(diǎn)和手術(shù)適應(yīng)證 新型冠狀病毒的基因特征與蝙蝠SARS樣冠狀病毒有高度同源性，傳染力非常強(qiáng)，可以經(jīng)飛沫傳播，也可通過接觸傳播，而在密閉手術(shù)室環(huán)境下手術(shù)產(chǎn)生的氣溶膠也可以通過呼吸道侵入人體。COVID-19患者多存在干咳、發(fā)熱和呼吸困難等癥狀，受病情影響部分合并煩躁不安，對(duì)手術(shù)存在緊張和恐懼等情緒，處理稍有不當(dāng)即可引起呼吸急促和嗆咳致病毒大量釋放使醫(yī)護(hù)人員被動(dòng)感染。基于此，此類患者手術(shù)僅限于各類急診手術(shù)，包括急診剖宮產(chǎn)、急診中止妊娠、急性闌尾炎、急性腸梗阻、嵌頓疝、急診食管和氣管異物、腦外傷、急診消化道穿孔或出血和急診創(chuàng)傷等，各?？茋?yán)格掌握適應(yīng)證。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備

1.2.1 麻醉科醫(yī)生上崗前準(zhǔn)備 參照文獻(xiàn)[6]，麻醉科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行上崗前篩查(檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、肌酶及胸片)和新型冠狀病毒知識(shí)培訓(xùn)，并需要排除以下情況：孕婦、年齡超過55歲、慢性疾病史(慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤)、合并急性發(fā)熱者。

1.2.2 人員安排和防護(hù) 科室應(yīng)安排2名麻醉科醫(yī)生共同參與麻醉，按年資和職稱級(jí)別分一線醫(yī)生和二線醫(yī)生，負(fù)責(zé)麻醉前準(zhǔn)備、實(shí)施和管理。麻醉科醫(yī)生在實(shí)施全麻時(shí)需要麻醉誘導(dǎo)、聲門暴露、氣管插管、吸痰、氣管拔管、動(dòng)靜脈穿刺置管等，這些技術(shù)操作都要超近距離接觸患者，加上麻醉科醫(yī)生需要靠近患者頭面部觀察和監(jiān)測(cè)，被感染的風(fēng)險(xiǎn)極大，因此應(yīng)該汲取2003年SARS患者氣道管理文獻(xiàn)[7]報(bào)道中的經(jīng)驗(yàn)，麻醉科醫(yī)生和手術(shù)室其他醫(yī)護(hù)人員一樣統(tǒng)一執(zhí)行三級(jí)防護(hù)。

1.2.3 麻醉前評(píng)估和相關(guān)工作 (1)麻醉前術(shù)前評(píng)估：查閱患者病歷，詳細(xì)了解患者病史和合并病史及各項(xiàng)生化檢查、心電圖(ECG)、胸片、胸部CT和脈博氧飽合度(SpO2)等，根據(jù)是否有臨床癥狀，是否有肺炎，肺炎的嚴(yán)重程度，是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克，有無其他器官功能衰竭等分為輕癥型(臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn))、普通型(發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn))、重癥型[呼吸窘迫，呼吸頻率(RR)≥30次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg]和危重癥型(出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療)[2-4]，麻醉科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情決定是否親臨病區(qū)訪視了解病情，原則上盡量減少訪視，避免不必要的交叉感染。(2)精心制定麻醉計(jì)劃、準(zhǔn)備麻醉藥品和耗材(包括可視喉鏡、人工鼻或螺紋管過濾器等)，檢查麻醉機(jī)。(3)簽署麻醉知情同意書。(4)參與轉(zhuǎn)運(yùn)：患者戴外科口罩轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室門口后用一次性大單覆蓋全身，通過專用通道送至指定的負(fù)壓手術(shù)間。

1.3 麻醉方法選擇 麻醉方法和麻醉用藥都可能影響到患者術(shù)后早期康復(fù)和轉(zhuǎn)歸，因此建議疑似及確診新型冠狀病毒感染患者根據(jù)手術(shù)種類、手術(shù)部位和病情危重等情況選擇適宜的麻醉方法，輕癥型和普通型患者可選擇區(qū)域阻滯麻醉(椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉)，如剖宮產(chǎn)手術(shù)可選擇椎管內(nèi)麻醉[8]，而重癥患者建議氣管插管全身麻醉。

2 麻醉期間的處理

2.1 不同麻醉方法的誘導(dǎo)用藥和維持方法

2.1.1 區(qū)域阻滯麻醉 適用于輕癥型和普通型患者，但存在麻醉不完善、效果不好等問題，導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)臟牽拉反射和惡心嘔吐等不良反應(yīng)。因此，要盡量采取措施完善鎮(zhèn)痛，使鎮(zhèn)痛充分、麻醉效果好，建議椎管內(nèi)麻醉時(shí)局麻藥中混合一定劑量的阿片類藥(芬太尼、舒芬太尼)或右美托咪定，改善麻醉質(zhì)量和提高患者舒適度，如剖宮產(chǎn)手術(shù)行連續(xù)硬膜外麻醉可考慮在局麻藥中加入舒芬太尼20 μg或右美托咪定1.0 μg/kg[9]，腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)羅哌卡因12 mg+芬太尼20 μg或舒芬太尼5 μg[10]。

2.1.2 氣管插管全身麻醉 適用于重癥型患者和部分不愿意接受區(qū)域阻滯麻醉的輕癥型患者和普通型患者?？紤]到在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、吸痰和術(shù)后氣管拔管等操作時(shí)可引起嗆咳或疼痛引起煩躁不安等并發(fā)癥，建議注意如下幾點(diǎn)：(1)安撫好患者情緒，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；(2)麻醉誘導(dǎo)用藥劑量和用藥順序與非新型冠狀病毒感染患者不同：①肌松藥要求起效快，劑量足，用藥順序排第1位；②阿片類藥選擇起效快的瑞芬太尼，而不使用容易導(dǎo)致嗆咳的芬太尼或舒芬太尼；③最短時(shí)間完成氣管插管。因此，推薦麻醉誘導(dǎo)和維持方案：(1)使用2塊濕紗布將患者的口鼻蓋上，然后以面罩進(jìn)行加壓給氧。(2)誘導(dǎo)用藥順序：先靜脈注射足量羅庫溴銨(或順阿曲庫銨)，再予丙泊酚和瑞芬太尼，即羅庫溴銨予0.9 mg/kg[3倍ED95，成人一般1～1.5支(50～75 mg)]、丙泊酚1～1.5 μg/kg(緩慢靜脈注射至瞼毛反射消失)+瑞芬太尼1.5 μg/kg(持續(xù)1 min)。(3)一律在可視喉鏡下遠(yuǎn)距離完成氣管插管(站姿)，雙肺聽診確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置，盡量避開口腔和氣道近距離觀察。原則上，不主張使用纖維支氣管鏡氣管插管，除非事先使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥。(4)麻醉維持應(yīng)以丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注為主，在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上維持中度和淺全麻，因此丙泊酚劑量可酌情減量，而瑞芬太尼劑量可酌情加大，必要時(shí)吸入低濃度七氟烷。

2.2 術(shù)中監(jiān)測(cè) 疑似及確診新型冠狀病毒感染患者多存在低氧血癥，麻醉期間應(yīng)保障患者氣道通暢、通氣功能和通氣效應(yīng),維持機(jī)體的氧供和氧耗，保持血流動(dòng)力學(xué)平衡，保障心腦肝腎功能正常，應(yīng)使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者ECG、心率(HR)、收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、麻醉深度、麻醉氣體和氣道壓等監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情和麻醉方法選擇還需要增加有創(chuàng)或無創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、無創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓(CVP)、尿量、行血?dú)夥治觥⑷樗岷脱潜O(jiān)測(cè)，維護(hù)其值在正常范圍內(nèi)波動(dòng)[11]。

2.3 麻醉處理和術(shù)中治療

2.3.1 基礎(chǔ)性處理和治療 (1)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，對(duì)癥治療(麻醉前務(wù)必準(zhǔn)備好多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素等血管活性藥物)，合并有高血壓、冠心病和糖尿病等基礎(chǔ)的重癥患者應(yīng)在無創(chuàng)心功能、CVP和血?dú)夥治龅缺O(jiān)測(cè)下指導(dǎo)液體治療。(2)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(3)注意保暖。(4)輕癥型或普通型患者行區(qū)域阻滯麻醉時(shí)給予經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，以5 L/min開始，必要時(shí)給予面罩無創(chuàng)加壓吸氧。(5)良好的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛。(6)除了前面提到的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥外，還應(yīng)選擇合適藥物維持適度鎮(zhèn)靜。(7)術(shù)中根據(jù)病情需要可酌情使用糖皮質(zhì)激素。

2.3.2 特殊處理-肺保護(hù)性通氣策略的應(yīng)用 由于新型冠狀病毒主要攻擊目標(biāo)是肺臟，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)改變，進(jìn)而全身缺氧，因此氣管插管全身麻醉的患者應(yīng)加強(qiáng)肺功能保護(hù)，降低機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略[12]，我院在制定《廣州市第八人民醫(yī)院疑似及確診新型冠狀病毒感染患者的手術(shù)管理指引》時(shí)就明確提出肺保護(hù)性通氣策略，這一點(diǎn)在國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》首次出現(xiàn)[3]，隨后在第五版和第六版進(jìn)一步提出了潮氣量和低吸氣壓的相關(guān)參數(shù)[4]。因此，建議此類患者氣管插管全身麻醉機(jī)械通氣模式為：(1)術(shù)中機(jī)械通氣宜采用低流量(1～1.2 L/min)供氧。(2)肺保護(hù)性通氣的應(yīng)用：①潮氣量4～8 mL/kg，降低平臺(tái)壓(<30 mmH2O)，減少肺胞的損傷，允許適度高碳酸血癥；②呼吸末正壓通氣(PEEP) 6～12 cmH20，根據(jù)氧合情況逐漸調(diào)整；③吸呼比(1.5∶1)，增加吸入和氧供時(shí)間。

2.3.3 右美托咪定的應(yīng)用 右美托咪定是一種具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗交感作用的α2受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜時(shí)對(duì)呼吸影響輕微，同時(shí)具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)和重要器官的保護(hù)作用[13-14]。新型冠狀病毒感染患者的肺受到病毒的攻擊，肺實(shí)質(zhì)改變、呼吸困難和全身缺氧，心理壓力大，容易緊張不安和煩躁，交感神經(jīng)興奮，難以入眠，肺血管痙攣進(jìn)一步導(dǎo)致肺缺血氧，因此右美托咪定最符合此類患者在圍術(shù)期和ICU期間鎮(zhèn)靜，不僅可以緩解患者緊張不安的情緒，呼吸影響小，而且通過抗交感作用減弱或解除肺血管痙攣狀態(tài)，改善患者肺缺血缺氧狀態(tài)，通過抗炎性因子作用實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)作用[15-16]。因此，重點(diǎn)推薦疑似及確診新型冠狀病毒感染患者手術(shù)應(yīng)用右美托咪定有幾點(diǎn)好處：(1)作為術(shù)前用藥可以緩解患者緊張不安的情緒；(2)全麻誘導(dǎo)前使用右美托咪定可以治療煩躁不安、高血壓和心動(dòng)過速等合并癥，使麻醉誘導(dǎo)和氣管插管更平穩(wěn)順利；(3)術(shù)中麻醉維持更平穩(wěn)，節(jié)省其他麻醉藥用量；(4)術(shù)后可以在不完全清醒狀態(tài)下完成吸痰和氣管拔管等技術(shù)操作，避免嗆咳或煩躁，從而降低病毒大量釋放引起交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)；(5)肺及其他器官的保護(hù)作用。右美托咪定的推薦劑量和使用方法：首劑右美托咪定0.4 μg/kg靜脈緩慢注射(持續(xù)10 min)或右美托咪定1～1.5 μg/kg肌內(nèi)注射，隨后右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·min)，手術(shù)結(jié)束前0.5～1 h停止輸注。

2.3.4 預(yù)先鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不全或疼痛是影響患者早期康復(fù)的重要因素，疑似及確診新型冠狀病毒感染患者因肺功能受損而存在缺氧、頭痛和體弱等問題，因此除要求術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果好外，還應(yīng)該給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕或消除患者術(shù)后疼痛，必須釆用多摸式鎮(zhèn)痛或者患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)方式[17]。因此，建議在手術(shù)前給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯和弱阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多聯(lián)合預(yù)先鎮(zhèn)痛，前者具有抑制炎性因子釋放的作用，與曲馬多聯(lián)合應(yīng)用能夠抑制和預(yù)防瑞芬太尼消除后的中、重度疼痛，并可預(yù)防痛覺過敏，推薦手術(shù)切皮前靜脈注射氟比洛芬酯1支(50 mg)、曲馬多1支(100 mg)，同時(shí)推薦術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕患者術(shù)后痛苦，提高舒適度，多學(xué)科合力促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[18]。但是，因各家醫(yī)院鎮(zhèn)痛模式和用藥及配方不同，在此不推薦具體用藥和配方，但過往的研究顯示鎮(zhèn)痛藥配伍右美托咪定可改善患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和睡眠質(zhì)量[19]。

2.4 麻醉蘇醒及轉(zhuǎn)運(yùn)處理 注意事項(xiàng)包括：(1)術(shù)后輕癥型患者和普通型患者如潮氣量恢復(fù)已達(dá)到6～8 mL/kg或更多，呼吸平順的情況下可給予氣管拔管，送回隔離病區(qū)。(2)重癥型患者即使自主呼吸恢復(fù)也不建議氣管拔管，在氣管導(dǎo)管上覆蓋酒精紗布直接送ICU，若無呼吸或呼吸比較弱的患者應(yīng)該直接上轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，在呼吸機(jī)支持下轉(zhuǎn)入ICU。(3)術(shù)后所有患者采用一次手術(shù)大單覆蓋全身，床邊監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NIBP)、HR、ECG和SpO2，在儲(chǔ)氧鋼瓶吸氧下(氧流量大于5 L/min)轉(zhuǎn)運(yùn)至相關(guān)病區(qū)。

3 結(jié)束語

麻醉科醫(yī)生在三級(jí)防護(hù)和周全的麻醉策略指導(dǎo)下，可以安全地為疑似及確診新型冠狀病毒感染患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)精準(zhǔn)麻醉，避免被感染的同時(shí)為患者提供舒適的服務(wù),促進(jìn)患者早期康復(fù)。

[志謝：衷心感謝參與討論專家(排名不分先后)：徐莉、 胡秀琴、 范立新、 廖堅(jiān)松、 胡波涌、 梁慧超、王禹冰、鐘凡、楊光]