陳文華，買淑霞，張秋菊，熊建功，朱秀琪 孫維紅

白蛋白產(chǎn)生于肝臟，是主要的血清蛋白，具有維持血漿膠體滲透壓、結(jié)合多種化合物、提供血漿大量抗氧化活性等多種重要生理功能［1］，是臨床上應(yīng)用最廣泛的血液制品。人血白蛋白價格昂貴，臨床醫(yī)生對該產(chǎn)品的合理規(guī)范使用尚存在一定的誤區(qū)，造成不合理使用的現(xiàn)象較為普遍，其用藥的合理水平不僅影響患者醫(yī)療費(fèi)用的高低，也在很大程度上決定該有限資源分配的合理性［2］。人血白蛋白屬于我院重點監(jiān)控品種，藥劑科每月關(guān)注其出庫量，在2017年初人血白蛋白的使用數(shù)量猛增，根據(jù)本院的超長預(yù)警管理制度對其使用合理性進(jìn)行評價，點評結(jié)果會公布在院內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量簡報。2018 年初對人血白蛋白進(jìn)行再次點評，以檢驗我們的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2017 年1 月-3 月（干預(yù)前288 例）和2018 年1 月-3 月（干預(yù)后156 例）全院臨床科室所有使用過人血白蛋白的病例。

1.2 人血白蛋白合理使用的適應(yīng)證評價標(biāo)準(zhǔn)：本次評價的參考資料主要有美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會（UHC）《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》［3］《人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南》［4］《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南》［5］、藥品說明書及其他相關(guān)文獻(xiàn)［6］。通過以上指南及藥品說明書總結(jié)出符合使用人血白蛋白的適應(yīng)證，主要包括：①休克、燒傷；②提高血漿膠體滲透壓；③腦血流灌注（如存在腦水腫危險，使用25%白蛋白）；④低蛋白血癥（白蛋白濃度≤25 g·L-1）；⑤肝硬化腹水，腦、肺水腫；⑥腎病綜合征（25%白蛋白聯(lián)合利尿劑治療）；⑦新生兒高膽紅素血癥；⑧腎臟和肝臟移植；⑨大容量血漿置換；⑩用于心肺分流術(shù)、燒傷和血液透析的輔助治療。

1.3 調(diào)查內(nèi)容：我科臨床藥學(xué)工作人員共同討論設(shè)計人血白蛋白合理使用調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括患者的性別、年齡、疾病診斷、用藥前是否監(jiān)測蛋白水平、用藥前白蛋白水平、用法用量、用藥時間、用藥總量、用藥依據(jù)、住院藥費(fèi)、住院總費(fèi)用。

1.4 干預(yù)方法：完成對人血白蛋白點評后，我科匯總點評結(jié)果，針對各科存在的問題下到臨床科室明確指出，臨床藥師在科內(nèi)舉辦人血白蛋白相關(guān)的合理用藥講座。另外，點評結(jié)果還及時公布在院內(nèi)質(zhì)量簡報中。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：統(tǒng)計學(xué)采用SPSS 19.0 軟件分析處理，計量資料以±s 表示，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者一般情況比較：干預(yù)前調(diào)取288例使用人血白蛋白的病例，其中男152 例，女136例，年齡15～92 歲，平均年齡（66.0±15.1）歲；干預(yù)后調(diào)取156 例使用人血白蛋白的病例，其中男89 例，女67 例，年齡12～91 歲，平均年齡（66.3±15.0）歲。比較干預(yù)前和干預(yù)后患者的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 干預(yù)前后人血白蛋白的整體用藥情況比較：干預(yù)前全院使用人血白蛋白患者人數(shù)288 例（21.85%），干預(yù)后全院使用人血白蛋白患者人數(shù)156 例（4.88%），干預(yù)前后的構(gòu)成比比較有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=47.13，P＜0.05）；干預(yù)后住院患者人血白蛋白的平均用藥量及用藥天數(shù)均明顯下降，比較干預(yù)前后結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后人血白蛋白的基本用藥情況（±s）

表1 干預(yù)前后人血白蛋白的基本用藥情況（±s）

2.3 干預(yù)前后人血白蛋白用藥原因比較：本次研究中所統(tǒng)計的適應(yīng)證主要是通過醫(yī)生的病程記錄中直接獲得的，其中還有一部分病例其病程記錄中未提到使用人血白蛋白的相關(guān)依據(jù)，均認(rèn)為是不合理病例，單獨(dú)統(tǒng)計。從適應(yīng)證方面比較，干預(yù)前后符合、不符合評價標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成比有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=76.33，P＜0.05），見表2、表3。

表2 干預(yù)前后人血白蛋白用藥符合評價標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證比較［n（%）］

表3 干預(yù)前后人血白蛋白用藥不符合評價標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證比較［n（%）］

2.4 干預(yù)前后人血白蛋白禁忌證的比較：根據(jù)人血白蛋白的說明書及相關(guān)的使用指南，主要統(tǒng)計的人血白蛋白使用禁忌證包括未控制的高血壓、重度貧血、腎功能不全、心力衰竭，干預(yù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.29，P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后人血白蛋白禁忌證比較［n（%）］

2.5 干預(yù)前后人血白蛋白用藥合理性比較：干預(yù)前人血白蛋白的用藥合理數(shù)為17 例（5.90%），干預(yù)后為86 例（52.12%），干預(yù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=127.56，P＜0.05），見表5。

表5 干預(yù)前后人血白蛋白用藥合理性比較［n（%）］

2.6 干預(yù)前后人血白蛋白對住院藥費(fèi)的影響：干預(yù)前蛋白平均費(fèi)用占平均住院藥費(fèi)的比例為10.68%，干預(yù)后為8.58%，干預(yù)前后比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前蛋白平均費(fèi)用占平均住院總費(fèi)用的比例為4.48%，干預(yù)后為2.73%，干預(yù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 干預(yù)前后人血白蛋白對住院藥費(fèi)的影響（%）

3 討論

3.1 人血白蛋白干預(yù)效果評價分析：根據(jù)本院超長預(yù)警管理制度，我科臨床藥學(xué)室開展了對人血白蛋白的合理用藥點評，建立了合理使用調(diào)查表，并且將點評結(jié)果發(fā)布至院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量簡報。結(jié)合第一次的點評情況，組織臨床藥師到科室進(jìn)行人血白蛋白合理用藥的相關(guān)講座，對點評模式及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)做了對應(yīng)的修正，并在第二次點評中實施。通過干預(yù)，全院人血白蛋白的合理使用水平明顯提高。

院內(nèi)可以根據(jù)各臨床、各科室收治病人的疾病特點，結(jié)合本院的實際情況，參考相關(guān)指南和藥品說明書內(nèi)容，建立符合臨床實際情況的人血白蛋白合理使用適應(yīng)證及合理使用評價標(biāo)準(zhǔn)［7］。另外，建立人血白蛋白臨床使用監(jiān)督及合理用藥評價體系，充分發(fā)揮藥師特別是臨床藥師的作用，深入臨床科室，通過臨床藥師的臨床查房和醫(yī)囑審核，對患者使用人血白蛋白的適應(yīng)證、用法用量、用藥療程和禁忌證等進(jìn)行把關(guān)。

3.2 人血白蛋白不合理使用原因分析

3.2.1 適應(yīng)證不合理：從調(diào)查的數(shù)據(jù)來看，干預(yù)后不合理用藥病例最多的是無適應(yīng)證用藥（見表4），我院使用人血白蛋白不符合評價標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證主要為低蛋白血癥和營養(yǎng)支持。人血白蛋白的藥品說明書適應(yīng)證項下提到可用于低蛋白血癥，但未規(guī)定血清白蛋白處于什么水平時可以使用人血白蛋白；另外，UHC《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中提到人血白蛋白的不合理應(yīng)用包括低蛋白血癥，但該《指南》中仍未提及衡量此時低蛋白血癥的血清白蛋白水平；基于以上兩點，臨床上對于低蛋白血癥使用人血白蛋白的血清白蛋白水平存在不統(tǒng)一，現(xiàn)在大多數(shù)文獻(xiàn)報道中都提到當(dāng)血清白蛋白濃度≤25 g/L 時使用人血白蛋白被認(rèn)為是合理的，本調(diào)查也是采用這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。UHC《指南》對人血白蛋白用于營養(yǎng)干預(yù)做了明確說明，對于需要營養(yǎng)干預(yù)的患者，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源。導(dǎo)致白蛋白降低的原因［8］：一方面是肝臟合成減少，多見于肝功能異?；颊撸涣硪环矫媸菣C(jī)體消耗增加，常見于腫瘤、重癥感染及其他消耗性疾病。白蛋白在體內(nèi)的代謝周轉(zhuǎn)時間約為25 d［9］，瞬時的補(bǔ)充人血白蛋白并可以暫時能提高白蛋白水平，但對疾病的轉(zhuǎn)歸可能是無益的［10］，應(yīng)該積極尋找導(dǎo)致白蛋白降低的原發(fā)因素，從根本上解決低蛋白血癥。

3.2.2 禁忌證：本研究中干預(yù)前后仍有11.11%、4.24%的患者在有禁忌證的情況下使用人血白蛋白。人血白蛋白的膠體滲透壓效果大約相當(dāng)于血漿的4 倍，對于嚴(yán)重高血壓患者，輸入人血白蛋白時有循環(huán)超負(fù)荷及血容量猛增導(dǎo)致高血壓難以控制的風(fēng)險［11］。

3.3 人血白蛋白合理使用對藥費(fèi)的影響：干預(yù)前每位患者使用人血白蛋白的平均費(fèi)用為2 680 元，干預(yù)后為1 800 元，降低了880 元；此研究結(jié)果中“蛋白降低費(fèi)用/平均住院總費(fèi)用（%）”即“880/平均住院總費(fèi)用（%）”這一指標(biāo)的高低可視為蛋白的費(fèi)用對藥占比的影響，干預(yù)前這一指標(biāo)為1.47%，干預(yù)后為1.33%，降低了0.14%，干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是從控制藥占比的角度來考慮，進(jìn)一步促進(jìn)人血白蛋白的合理應(yīng)用，對控制全院藥占比是有積極作用的。