王 紅，哈鶇雪

2019 年12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理［1］。因口腔診療涉及的患者包括門診患者和住院患者，口腔操作多為侵入性操作，容易接觸患者飛沫、體液和血液［2］。對(duì)口腔專科院感工作是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。本文根據(jù)國(guó)家頒布的防控要點(diǎn)及口腔專科特點(diǎn)，結(jié)合本院2020 年1 月23 日-2020 年3 月5日開診過程中的感染情況分析如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源：選擇2020 年1 月23 日-2020 年3 月5 日寧夏銀川市口腔醫(yī)院重點(diǎn)科室進(jìn)行分類診療的病例，其中包括兒童口腔科、牙體牙髓科、頜面外科、急診科共3 230 例患者。

1.2 方法：對(duì)新冠肺炎疫情期間分類診療患者及醫(yī)務(wù)人員感染及防控情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 分類診療情況：疫情期間共有分診診療患者3 230 例，其中牙體牙髓科1 229 例，占38.1%；頜面外科1 001 例，占30.9%；兒童口腔561 例，占17.4%；急診科439 例，占14.5%，見表1。

2.2 消毒情況：3 230 位診療患者中，噴濺操作占51.15%。各科室噴濺操作占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中以牙體牙髓科（63.55%）、頜面外科（51.85%）占比較高。非噴濺操作中主要以口腔檢查為主，見表2。

2.3 不同工作區(qū)域個(gè)人防護(hù)情況：針對(duì)分診和治療不同工作區(qū)域，采用不同的個(gè)人防護(hù)。根據(jù)防控策略，在現(xiàn)有的防護(hù)用品條件下，對(duì)重點(diǎn)人群采取單獨(dú)診室，并根據(jù)診療操作風(fēng)險(xiǎn)程度，合理分配防控物資，未發(fā)生1 例院內(nèi)感染。

表1 分類診療情況統(tǒng)計(jì)表

表2 就診人員噴濺操作情況

3 討論

新冠肺炎患者是主要的傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源，且人群普遍易感。主要的傳播途徑是飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能［3］?？谇辉\療中醫(yī)護(hù)人員近距離面對(duì)患者，牙科手機(jī)產(chǎn)生的水霧、飛沫、氣溶膠等，會(huì)將患者口腔內(nèi)的病毒和細(xì)菌噴濺彌散到周圍空氣中，極易感染其他患者和醫(yī)務(wù)人員，而導(dǎo)致疫情爆炸式蔓延，后果不堪設(shè)想?？谇恢委煻酁榍秩胄圆僮?，接觸患者唾液、體液和血液，而新冠肺炎以呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主要的傳播途徑。目前并沒有針對(duì)口腔?？漆t(yī)護(hù)人員在傳染性疾病暴發(fā)、流行期間個(gè)人防護(hù)的明確統(tǒng)一規(guī)范?？谇粚？茮]有獨(dú)立的發(fā)熱門診，醫(yī)生在接診前需要對(duì)接診病人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，而?？漆t(yī)生往往缺乏對(duì)傳染性疾病的診斷經(jīng)驗(yàn)。因此要將風(fēng)險(xiǎn)降至最低，對(duì)于預(yù)檢分診處的設(shè)置，往往要求更高。

3.1 預(yù)檢分診處的設(shè)置：“關(guān)口前移”且預(yù)檢分診人員由1 名口腔醫(yī)生和1 名護(hù)理人員組成，同時(shí)配備2 名醫(yī)院的其他工作人員協(xié)助；對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的所有人員進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，開展全面詳細(xì)的流行病學(xué)史調(diào)查，預(yù)檢分診的醫(yī)生負(fù)責(zé)判斷患者的病情，進(jìn)行轉(zhuǎn)診或根據(jù)口腔癥狀進(jìn)行分診。護(hù)理人員及其他科室人員負(fù)責(zé)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)及輔助醫(yī)生進(jìn)行記錄。預(yù)檢分診中在測(cè)量體溫及詢問流行病學(xué)史時(shí)站在被測(cè)人員側(cè)面；測(cè)溫槍避免直接接觸患者皮膚；杜絕多人使用一支筆；預(yù)檢分診臺(tái)面及時(shí)清潔消毒。預(yù)檢分診人員的分流處置原則：①就診人員在無流行病學(xué)史，無發(fā)熱（體溫＜37.3 ℃）、乏力、咳嗽等癥狀的情況下，引導(dǎo)其進(jìn)入指定科室就診；②就診人員存在發(fā)熱（體溫≥37.3 ℃），且為口腔疾患引起的發(fā)熱，引導(dǎo)其進(jìn)入指定診療區(qū)域?qū)嵤┰\療。

3.2 合理設(shè)置接診科室：①優(yōu)化就診流程。疫情期間開放急診綜合科、牙體牙髓科、口腔頜面外科及兒童口腔科，以滿足就醫(yī)需求。②優(yōu)化診室布局流程。設(shè)置兩通道（病人通道、醫(yī)護(hù)人員通道）一緩沖，便于醫(yī)護(hù)人員穿脫隔離衣。③盡量使用獨(dú)立診室，診室應(yīng)配置特定的空氣消毒機(jī)，可實(shí)現(xiàn)診療中的人機(jī)共用。與治療無關(guān)的物品全部移出或入柜，保持物表整潔光滑，便于消毒處理。治療中診室應(yīng)保持空氣流通，可開窗或使用空氣凈化裝置［4-5］。大診室可以每?jī)蓚€(gè)操作椅位之間空出一個(gè)椅位進(jìn)行診療操作，增加診療的安全距離。④醫(yī)技放射科。拍攝牙片需要近距離接觸病人的口腔黏膜，為減小傳播風(fēng)險(xiǎn)，盡可能拍攝口腔全景片或使用CBCT。⑤患者及陪同人員進(jìn)院必須正確佩戴口罩，并嚴(yán)格限制陪同人數(shù)。⑥開診科室集中在一、二樓層，關(guān)停電動(dòng)直梯，就診患者乘坐電動(dòng)扶梯在一樓、二樓間完成掛號(hào)、就診、拍片、繳費(fèi)，避免人員在封閉的電梯空間內(nèi)造成人員密集。

3.3 建章立制，加強(qiáng)管控：根據(jù)國(guó)家頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》《新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制方案》及口腔科室診療項(xiàng)目的不同，及時(shí)更新修訂《口腔醫(yī)院新型冠狀病毒感染防控要點(diǎn)》《開診診室院感措施工作流程》并制作手衛(wèi)生、正確穿脫隔離衣等視頻，進(jìn)行全員培訓(xùn)，人人知曉。院感科建立每日檢查臺(tái)賬，臨床科室建立科室感染風(fēng)險(xiǎn)防控自查臺(tái)賬，及時(shí)檢查反饋，督促改進(jìn)。感控小組協(xié)助每班次上崗的醫(yī)生、護(hù)士正確穿脫防護(hù)用品；診間檢查督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、防護(hù)用品的規(guī)范性使用、診療室的物表、地面、空氣的通風(fēng)、消毒記錄、復(fù)用器械的處置及醫(yī)療廢物的規(guī)范分類、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.4 科室內(nèi)分診臺(tái)人員要求：①一次性工作帽、外科口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、工作服（白大褂）、一次性乳膠手套。工作服必須完全覆蓋工作人員自身衣物。②診療前應(yīng)充分告知患者口腔門診治療的特殊性及新冠病毒的傳播途徑，及治療無癥狀感染者的風(fēng)險(xiǎn)性。

3.5 醫(yī)務(wù)人員接診時(shí)個(gè)人防護(hù)要求：①開展有氣溶膠或飛沫產(chǎn)生的口腔診療操作時(shí)的防護(hù)。一次性工作帽、一次性外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、醫(yī)用手套、工作服外加隔離衣。②疫情期間接診疑似患者和密切接觸者的。一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡外加防護(hù)面屏，有條件可佩戴全面型防護(hù)面屏，雙層醫(yī)用手套、一次性防護(hù)服。在防護(hù)資源緊缺的情況下，如果沒有醫(yī)用防護(hù)口罩可用，N95 口罩可用于無噴濺診療中，或者在N95 口罩外面加戴一層醫(yī)用外科口罩，也可以彌補(bǔ)N95 口罩不能防噴濺的缺陷［6］。

3.6 口腔診療操作中：①在進(jìn)行口腔診療操作前，接診醫(yī)生對(duì)患者流行病學(xué)史進(jìn)行詳細(xì)詢問。②在整個(gè)診療操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行四手操作原則，使用強(qiáng)吸可減少因鉆牙產(chǎn)生的飛沫及氣溶膠，維持診室內(nèi)空氣清潔，同時(shí)防止醫(yī)護(hù)人員手污染環(huán)境、物品，預(yù)防醫(yī)護(hù)患潛在感染。使用吸唾管吸出患者口腔內(nèi)唾液，避免患者嗆咳。③操作中盡可能使用橡皮障，可有效地將唾液、血液與患牙隔離，還提供了干燥、開闊的手術(shù)操作視野，更利于醫(yī)生詳細(xì)觀察、治療患牙部位［7］。