張 莉，張 昀，海克蓉，張茂先，馬鴻娟，葉青山

加速康復(fù)外科（ERAS）理念最早是在1997 年由丹麥外科學(xué)教授Kehlet 提出的。該理論希望通過多學(xué)科的共同努力，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，使患者加速康復(fù)，避免嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。臨床最早在結(jié)直腸手術(shù)中得到應(yīng)用及推廣［1-3］，從病理生理角度講，ERAS 流程主要是通過減輕術(shù)前焦慮、手術(shù)創(chuàng)傷等造成的心理應(yīng)激和機(jī)體生理，實(shí)現(xiàn)術(shù)后機(jī)體生理狀態(tài)和功能的快速康復(fù)。快速康復(fù)可以減少患者的留院時(shí)間，降低患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)省住院費(fèi)用［4-5］。此理念在成人結(jié)直腸手術(shù)以及胃腸道手術(shù)中得到驗(yàn)證［6-8］，但在小兒外科領(lǐng)域中較少應(yīng)用。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)于美觀的要求也隨之提高。在臨床中接受斜視手術(shù)的患者也逐漸增多。小兒斜視手術(shù)是一種精細(xì)的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)精細(xì)程度要求高。但以往的手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，雖然隨著技術(shù)的進(jìn)步，相關(guān)并發(fā)癥有所減小，但因患者年齡較小，依然會(huì)有一些相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。隨著外科技術(shù)的提高和醫(yī)療器械的革新，斜視手術(shù)治愈率有所提高，再入院率有所下降。8 歲以上兒童以及成人可在局部麻醉下完成手術(shù)。小兒心理接受能力較低，不能配合在局部麻醉下完成手術(shù)，因此在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)。本研究依托多學(xué)科協(xié)作模式，借鑒國(guó)內(nèi)外ERAS 的研究經(jīng)驗(yàn)，嘗試探索ERAS 模式下小兒斜視矯正術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用的可行性以及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用回顧性隊(duì)列研究方法回顧性分析2018 年7 月-2018 年12 月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科醫(yī)院住院接受斜視手術(shù)并順利出院的患者臨床資料，術(shù)前均接受綜合評(píng)估，需滿足下列納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡在3～8 歲之間；（2）所有患者均行相同手術(shù)操作；（3）手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＜1 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并呼吸系統(tǒng)疾病患者或2 周內(nèi)有呼吸道感染病史；（2）患者合并先天性心臟病等嚴(yán)重器質(zhì)性病變或先天性發(fā)育畸形；（3）患者合并消化道疾病、腸梗阻等。

術(shù)者為同一高年資斜視手術(shù)醫(yī)師（馬鴻娟主任醫(yī)師）。符合上述入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者納入共60例，隨機(jī)分為ERAS 組和對(duì)照組，每組30 例。所有患者簽署治療方案告知書并簽署知情同意書，該研究項(xiàng)目已通過寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 圍術(shù)期路徑：ERAS 組在快速康復(fù)理論指導(dǎo)下，根據(jù)患者個(gè)體差異以及臨床經(jīng)驗(yàn)制定并實(shí)施ERAS路徑涉及術(shù)前宣教、圍手術(shù)期、麻醉前禁食水、術(shù)中低阿片用藥以及多模式鎮(zhèn)痛。對(duì)照組則按照常規(guī)方法麻醉，見表1。

表1 小兒斜視矯正術(shù)，ERAS 組與對(duì)照組圍手術(shù)期臨床路徑

1.3 觀察指標(biāo)：比較分析ERAS 組與對(duì)照組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：一、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)畢至喉罩拔出時(shí)間、恢復(fù)室存留時(shí)間；二、患者住院費(fèi)用、術(shù)后躁動(dòng)情況、術(shù)后惡心情況、術(shù)后切口愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SAS 9.44 軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以±s 表示，采用雙樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。表示采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料：對(duì)各組患者的一般情況進(jìn)行對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)各組患者在年齡、性別等方面的數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 ERAS 組與對(duì)照組患者的基線資料

2.2 術(shù)中及術(shù)后一般情況：ERAS 組和對(duì)照組在患者取平臥位，待麻醉滿意后常規(guī)使用碘伏棉球消毒雙眼備手術(shù)顯微鏡，結(jié)膜近穹隆部切口勾直肌、斜肌、分離肌間膜節(jié)制韌帶，用［6/0］的縫線做套環(huán)縫線、按照術(shù)前測(cè)定數(shù)據(jù)進(jìn)行具體眼肌的縮短，后徙。后做球結(jié)膜切口對(duì)端吻合，術(shù)畢使用妥布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)眼。ERAS 組在喉罩拔除時(shí)間、離開恢復(fù)室時(shí)間均早于對(duì)照組且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在患者住院花費(fèi)上2 組間的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者手術(shù)情況比較（±s）

表3 2 組患者手術(shù)情況比較（±s）

2.3 手術(shù)后并發(fā)癥：ERAS 組術(shù)后發(fā)生惡心、躁動(dòng)的例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。ERAS 組在切口感染、死亡、二次手術(shù)等方面與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

ERAS 理念的核心是通過基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期進(jìn)食以及活動(dòng)，以縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。該概念顛覆長(zhǎng)久以來形成的圍手術(shù)期處理思維和原則，開創(chuàng)了新的康復(fù)理念，近年來國(guó)外有諸多大規(guī)模眼科中心開始探索針對(duì)小兒外科以及眼科的手術(shù)的ERAS 模式。在國(guó)內(nèi)暫未有醫(yī)學(xué)中心開展小兒眼科方面的研究。

本研究ERAS 組患者術(shù)后惡心嘔吐以及蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率低于對(duì)照組，而2 組之間其他并發(fā)癥的發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，擇期小兒手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)禁食、奶8 h，禁飲4 h 使胃充分排空避免反流誤吸的發(fā)生。但有研究表明禁食狀態(tài)會(huì)損害胃蠕動(dòng)活動(dòng)，而飼養(yǎng)狀態(tài)下的胃腸道則產(chǎn)生更有力的蠕動(dòng)收縮波［9］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的禁食、水可能加重患者的手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步增加患者的胰島素抵抗，導(dǎo)致患者的胃腸功能損傷，還會(huì)導(dǎo)致口渴、饑餓頭痛、焦慮等。麻醉誘導(dǎo)前2 h 飲用清流質(zhì)液體并不增加胃內(nèi)容量，誤吸風(fēng)險(xiǎn)且能刺激胃排空。另外條件允許時(shí)服用符合碳水化合物，如含麥芽糊精的碳水化合物可加速胃排空［10］，提示ERAS 模式不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并且有助于胃排空同時(shí)減輕患者頭痛、焦慮、饑餓等不適［11-12］。

在2017 年的美國(guó)麻醉醫(yī)師關(guān)于術(shù)前禁食的指南中提到［13］，除胃腸系統(tǒng)疾病的患者外，術(shù)前2 h 可禁止飲水，術(shù)前6 h 禁止食用固體食物，術(shù)前8 h 禁止食用高脂肪類食物。

在本研究中，我們減少了患兒術(shù)前禁食時(shí)間，從而減少了患兒術(shù)后的胰島素抵抗。間接地減少了患者術(shù)后的饑餓感及焦慮感，避免了患兒的術(shù)后躁動(dòng)的產(chǎn)生。并且術(shù)中低阿片用藥復(fù)合多模式鎮(zhèn)痛，可使患者加快蘇醒，術(shù)后患兒切口疼痛程度較輕，不影響患者胃腸道功能降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生，也是減少患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率的因素。同時(shí)采用喉罩置入對(duì)咽部刺激較小，術(shù)后咽部疼痛也較輕，也是減少患兒蘇醒期躁動(dòng)的原因。

對(duì)照組和ERAS 組手術(shù)時(shí)間沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著差異，ERAS組住院費(fèi)用指標(biāo)以及術(shù)后拔管和出恢復(fù)室時(shí)間，蘇醒期躁動(dòng)等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，體現(xiàn)了ERAS 組流程的優(yōu)勢(shì)。

ERAS 方案在小兒外科應(yīng)用基本原則與安全性已獲得了一定程度的認(rèn)可，但在小兒斜視矯正術(shù)中的應(yīng)用缺乏大樣本、多中心的臨床證據(jù)，在具體實(shí)施過程中多個(gè)環(huán)節(jié)存在難點(diǎn)，還需要辯證地使用國(guó)外的ERAS 項(xiàng)目指南［14］，根據(jù)具體情況個(gè)體化的實(shí)施ERAS 流程。

綜上所述，ERAS 理念應(yīng)用于小兒斜視矯正術(shù)圍手術(shù)期效果良好，與傳統(tǒng)模式相比，可加速患者康復(fù)且未帶來不利影響。我國(guó)地區(qū)間醫(yī)療水平差距較大，不同醫(yī)院小兒斜視手術(shù)例數(shù)和經(jīng)驗(yàn)不同，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也差距較大。國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中對(duì)于術(shù)前評(píng)估和審查的重視和執(zhí)行程度普遍不足，片面強(qiáng)調(diào)ERAS 理念可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加，監(jiān)督ERAS路徑的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)作出調(diào)查和調(diào)整以保證相關(guān)流程的實(shí)施質(zhì)量［16］。應(yīng)在技術(shù)條件和醫(yī)療水平整體實(shí)力允許的條件下循序漸進(jìn)地推進(jìn)ERAS 模式，增加受益患者。