高利華

對于危重癥病例而言，營養(yǎng)支持是其治療體系中必不可缺的組成元素[1,2]，營養(yǎng)支持如處于低效無效狀態(tài)，則危重癥者可能受營養(yǎng)不良影響而走向免疫功能退化與內(nèi)臟功能受損結(jié)局，對其治療進(jìn)程的阻礙度不容小視[3]，故營養(yǎng)支持療法已然成為危重癥治療領(lǐng)域研究熱點(diǎn)方向，腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)被視為危重癥疾控三大基礎(chǔ)性技術(shù)類型之一[4,5]，是向危重癥者供給藥物、熱量的重要通道，同時(shí)兼具胃液性狀觀測之效，可為危重癥者創(chuàng)設(shè)重要的營養(yǎng)物質(zhì)攝入消化吸收保障[6,7]。胃腸功能有失健全度在危重癥者中普遍存在，嚴(yán)重限制經(jīng)胃喂養(yǎng)有效性，鼻腸管留置由此而成為危重癥者高度適用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持通路[8]，但鼻腸管營養(yǎng)通路的構(gòu)建與維護(hù)均具備復(fù)雜高難度特點(diǎn)[9,10]，需要科學(xué)見效的護(hù)理服用來加以適應(yīng)，我們嘗試采用量化精細(xì)型護(hù)理對ICU危重癥鼻腸管留置者施加干預(yù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月收治于我院的危重癥者100例為觀察樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足危重癥確診標(biāo)準(zhǔn)，接受鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)鼻腔施行顱內(nèi)手術(shù)，利多卡因過敏，胃部手術(shù)史，嘔吐，嗜鉻細(xì)胞瘤，胃腸道穿孔，胃腸道機(jī)械性梗阻，胃腸道出血。偶數(shù)病室入住的50例危重癥者設(shè)為對照組，男26例，女24例；平均年齡(45.56±7.17)歲；奇數(shù)病室入住的50例危重癥者設(shè)為試驗(yàn)組，男27例，女23例；平均年齡(45.70±7.09)歲。2組危重癥鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持者在年齡、性別比方面差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法 對照組按鼻腸管留置護(hù)理常規(guī)施護(hù)，即按常規(guī)流程行鼻腸管插管操作，并常規(guī)行鼻腸管維護(hù)，試驗(yàn)組接受量化精細(xì)型護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 置管:①實(shí)施鼻腸管置管操作前，先行安全操作評估，并向患者啟動(dòng)專項(xiàng)教育活動(dòng)，科普化解析有效營養(yǎng)支持在其疾控體體系中的重要地位，重點(diǎn)突出地解析以鼻腸管通路對其行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適用性，以視頻播放方式展示置管流程與配合細(xì)節(jié)，以既往成功置管例數(shù)對該技術(shù)成熟度做出量化表達(dá)，緩解護(hù)理對象置管恐懼心結(jié)，提升置管成功信心，促成有效配合意識(shí)行為，對于以呼吸機(jī)行呼吸支持的護(hù)理對象，先行口腔及人工氣道分泌物的完全徹底清除再行置管操作。②插管動(dòng)作維持于輕穩(wěn)狀態(tài)，翻身時(shí)確保頭部的良好固定，不得扭動(dòng)護(hù)理對象頸部，置管同時(shí)行嚴(yán)密專項(xiàng)護(hù)理監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容含生命指征、情緒反應(yīng)、顱內(nèi)壓力、血流動(dòng)力學(xué)等，發(fā)現(xiàn)異狀暫停插管，密切關(guān)注護(hù)理對象表現(xiàn)，情況穩(wěn)定后再考慮是否繼續(xù)插管，以科學(xué)插管手法操作，不得行胃內(nèi)垂直插管，因此操作行為可能導(dǎo)致導(dǎo)管于護(hù)理對象胃內(nèi)出現(xiàn)盤繞打折問題，鼻腸管獲成功插入后將管路穩(wěn)妥固定于置管對象的鼻翼部，選用無菌紗布對鼻腸管末端加以良好包裹。

1.2.2 維護(hù):①教育與心理照護(hù)。就腸內(nèi)營養(yǎng)支持重要價(jià)值、鼻腸管維護(hù)配合方式行詳盡教育告知，使護(hù)理對象認(rèn)同鼻腸管對于其早期營養(yǎng)滿足與誤吸防范的重要意義，高度關(guān)注鼻腸管留置使用期患者情緒心理反應(yīng)，以對因解決方式施以紓解引導(dǎo)，促成鼻腸管留置者的管路適應(yīng)度，以視頻播放形式傳遞置管期配合注意事宜，避免護(hù)理對象因知識(shí)缺乏出現(xiàn)不當(dāng)運(yùn)動(dòng)而引發(fā)管路彎曲打折甚至脫出等不良事件。②固定與維護(hù)。良好穩(wěn)妥固定鼻腸管后行清晰醒目的標(biāo)記，對置管長度行量化式記錄與專項(xiàng)式交接，嚴(yán)防操作不慎致鼻腸管拔出事件。以輕穩(wěn)動(dòng)作并選擇適宜型負(fù)壓開展呼吸機(jī)應(yīng)用者吸痰操作，規(guī)避刺激性咳嗽所致鼻腸管的全部/部分脫出事件。執(zhí)行必要時(shí)管路長度預(yù)留機(jī)制，即于可能導(dǎo)致管路過度牽拉的環(huán)節(jié)如轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查、翻身時(shí)，預(yù)留出足夠管路長度并行穩(wěn)妥固定后再執(zhí)行上述操作。選擇鼻貼規(guī)格時(shí)秉持固定有效原則，嚴(yán)防固定失當(dāng)使護(hù)理對象鼻部遭受鼻腸管翹壓而形成不適刺激源。鼻腸管固定狀態(tài)執(zhí)行班班交接制，存在躁動(dòng)問題者落實(shí)安全約束措施，并行躁動(dòng)原因的溯源分析，自源頭處加控制解決，嚴(yán)防躁動(dòng)性非計(jì)劃拔管事件。沖管頻次量化設(shè)置為每6小時(shí)1次，執(zhí)行喂食喂藥操作前后，以20 ml溫開水通過脈沖式正壓法對鼻腸管加以沖洗，藥物按充分研磨-有效過濾-溫開水?dāng)嚢韫ば蛱幹貌@完全溶解后方可自鼻腸管注入，避免藥物、營養(yǎng)液凝結(jié)所致堵管事件。對注入營養(yǎng)液的溫度行特別關(guān)注，確保營養(yǎng)液處于穩(wěn)定溫度范疇以防注入后出現(xiàn)腹瀉及腸黏膜損傷事件；營養(yǎng)液輸注速度確保均勻一致性，否則易引發(fā)腹脹腹瀉之癥，如出現(xiàn)腹瀉腹脹則應(yīng)即刻向醫(yī)師做出匯報(bào)并配合后續(xù)處置。鼻腸管留置期口腔清潔護(hù)理頻次量化為每6小時(shí)1次，清潔用液為0.9%氯化鈉溶液。

1.3 評價(jià)方法 (1)統(tǒng)計(jì)比較2組危重癥病例鼻腸管置管成功率及鼻腸管置管耗時(shí)。置管成功指:借助于X 線檢查確定鼻腸管前一段處于置管對象幽門后面位置處[11]；鼻腸管置管耗時(shí)自開始置管計(jì)時(shí)，至管路置入到預(yù)定位置并完成穩(wěn)妥固定時(shí)終止計(jì)時(shí)。(2)統(tǒng)計(jì)比較2組危重癥病例置管并發(fā)癥發(fā)生率，包括鼻咽部黏膜出血、呼吸道異位以及消化道穿孔等。(3)統(tǒng)計(jì)比較2組危重癥病例鼻腸管留置期不良反應(yīng)率及脫管事件率，不良反應(yīng)含藥物不良反應(yīng)、嘔吐、惡心等。(4)自行設(shè)計(jì)鼻腸管護(hù)理滿意度測評問卷，包括插管操作護(hù)理滿意度與管路維護(hù)滿意度兩項(xiàng)，均以0～10分賦分，提示極不滿意至極為滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組危重癥者干預(yù)后鼻腸管置管質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的比較 試驗(yàn)組危重癥者置管成功率顯著較對照組為高，置管所用時(shí)間與置管并發(fā)癥率顯著較對照組為低(P<0.05)。見表1。

表1 2組危重癥者鼻腸管置管成功率、置管耗時(shí)及并發(fā)癥發(fā)生率之比較 n=50

2.2 2組危重癥者干預(yù)后脫管事件率與不良反應(yīng)率的比較 試驗(yàn)組危重癥者鼻腸管留置期不良反應(yīng)率與脫管事件率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組危重癥者鼻腸管留置期脫管事件率與不良反應(yīng)率之比較 n=50，例(%)

2.3 2組危重癥者干預(yù)后護(hù)理滿意度評分的比較 試驗(yàn)組危重癥者鼻腸管護(hù)理滿意度評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組危重癥者對鼻腸管護(hù)理滿意度評分之比較 n=50，分,

3 討論

3.1 量化精細(xì)型護(hù)理可顯著提高鼻腸管插管成功率、時(shí)效性與安全性。鼻腸管侵入性較高[12]，且置管時(shí)會(huì)對患者鼻咽部形成刺激而引發(fā)嘔吐惡心等不適反應(yīng)[13]，鼻咽部黏膜出血、呼吸道異位以及消化道穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，對置管操作技巧提出了較高要求[14]。本研究以量化精細(xì)型護(hù)理開展鼻腸管置管操作，以安全評估與專項(xiàng)教育為置管前先行步驟，促成置管對象高度的鼻腸管留置價(jià)值認(rèn)同觀與置管時(shí)配合事宜的細(xì)節(jié)性認(rèn)知度，提升鼻腸管置管時(shí)配合行為的積極見效度，再加上置管者全程嚴(yán)謹(jǐn)審慎、舒適科學(xué)的操作行為，醫(yī)護(hù)患三者處于高度默契與良好配合狀態(tài)之下，使置管成功率的提升獲得了可靠保障，縮短了鼻腸管置管用時(shí)，降低了鼻腸管置管時(shí)諸多并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如表1所示，試驗(yàn)組危重癥者鼻腸管置管成功率顯著較對照組為高，置管用時(shí)與置管并發(fā)癥率顯著較對照組為低。

3.2 量化精細(xì)護(hù)理可顯著降低鼻腸管留置期脫管事件與不良反應(yīng)率。國內(nèi)外研究均證實(shí)了營養(yǎng)支持對于危重癥者的重要作用[15,16]，鼻腸管做為危重癥者營養(yǎng)支持主要通路之一，其留置期有效性顯得至關(guān)重要[17]。本研究在鼻腸管留置期引入了量化精細(xì)型護(hù)理模式，將精細(xì)護(hù)理與量化護(hù)理精髓融入于鼻腸管留置期護(hù)理所涉及的各個(gè)方面，兼顧認(rèn)知管理與心理支持，做好標(biāo)識(shí)處置與固定維護(hù)，較好地控制了患者自身與醫(yī)源性脫管風(fēng)險(xiǎn)因素[18]，精細(xì)量化設(shè)計(jì)沖管時(shí)機(jī)、頻次、注入物管理方案，使鼻腸管暢通有效性獲得較高保障，量化營養(yǎng)液溫度、速度管理與口腔衛(wèi)生管理服務(wù)，確保營養(yǎng)液輸注的舒適安全度，預(yù)見性地控制了惡心嘔吐等鼻腸管應(yīng)用不良反應(yīng)，試驗(yàn)組危重癥者鼻腸管留置期脫管事件率、不良反應(yīng)率顯著較對照組為低。

3.3 量化精細(xì)型護(hù)理深受危重癥鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)者高度認(rèn)可。量化精細(xì)型護(hù)理的應(yīng)用，使護(hù)理人員在行鼻腸管置管配合時(shí)更具安全意識(shí)與舒適度維護(hù)意識(shí)，主動(dòng)進(jìn)行置管前教育與心理安撫，全程密切關(guān)注置管進(jìn)程提供優(yōu)質(zhì)適時(shí)合理化照護(hù)，科學(xué)維護(hù)置管安全度，審慎規(guī)避可能導(dǎo)致置管失敗及置管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，為危重癥者提供了更具安全性與有效性的置管護(hù)理服務(wù)；將量化護(hù)理與精細(xì)護(hù)理工作方式無隙融合于鼻腸管留置期維護(hù)實(shí)踐之中，力爭將各維護(hù)項(xiàng)目細(xì)節(jié)做到極致，全面滿足鼻腸管留置者舒適度需求，對可能引發(fā)鼻腸管事件的諸多風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行前瞻性細(xì)致化防控，于最大程度上控制脫管風(fēng)險(xiǎn)與留置期不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理效果積極可見，深受危重癥鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)者高度認(rèn)可，試驗(yàn)組危重癥者鼻腸管護(hù)理滿意度評分顯著高于對照組，不失為一種值得推廣應(yīng)用的危重癥鼻腸管護(hù)理模式。