徐青 葛經(jīng)武 楊美玲

在美國，前列腺癌(prostate cancer，PCa)是男性第三大最常見的癌癥類型，占新發(fā)癌癥病例的9.5%，占癌癥死亡的5%[1,2]。雖然PCa總體發(fā)病率具有相對種族與地域的分布差異，亞洲人群PCa要低于歐美，但是隨著人們生活質(zhì)量的改善和生命的延長，近年來呈現(xiàn)快速上升的趨勢[3]。前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy，RP)是治療局限性PCa的最常見方式[4]，超過一半的局限性PCa患者接受了前列腺切除的手術(shù)治療[5]。近年來，隨著人工智能及新技術(shù)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)，誕生于20世紀初的機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(robotic-assisted radical prostatectomy，RARP)已成為前列腺切除的主導(dǎo)術(shù)式[6]。與開放手術(shù)相比，大量的臨床研究和薈萃分析結(jié)果顯示，RARP不僅減少了術(shù)中器官創(chuàng)傷和術(shù)中術(shù)后出血，而且減少了術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了手術(shù)及住院時間，較傳統(tǒng)開放(open radical Prostatectomy,ORP)及腹腔鏡(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)手術(shù)優(yōu)勢明顯[7,8]。最近的一項3期隨機對照研究甚至發(fā)現(xiàn)，RARP可以減少PCa術(shù)后的生化復(fù)發(fā)率[9]。雖然有關(guān)Pca機器人手術(shù)的研究頗多，但是護士在RARP中的作用研究尚未見報道。我院自2015年5月引進第三代“達芬奇”機器人手術(shù)系統(tǒng)以來，RARP已經(jīng)成功開展500例以上。為了明確護士經(jīng)驗對RARP手術(shù)結(jié)果的影響，我們對初級及經(jīng)驗護士進行分組研究，回顧性分析了40例患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集了我院2017年3月至2018年12月進行機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的40例PCa患者，均為男性，所有患者術(shù)前均經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢確診為PCa，并行前列腺B超檢查評估大小，行胸部CT、放射性核素全身骨掃描及盆腔核磁共振檢查，證實未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。將40例患者隨機分為初級護士組和經(jīng)驗護士組，每組20例。由同一主任醫(yī)師施行RARP，并分別由初級護士和經(jīng)驗護士洗手上臺配合手術(shù)。初級護士定義為：有1年以上的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)配合經(jīng)歷，能熟練配合LRP；并且接受過機器人手術(shù)理論學(xué)習(xí)和培訓(xùn)并通過考核，臺上配合<1個月的護士；經(jīng)驗護士定義為：臺上配合>3個月的護士[10]。共有4名洗手護士參與了本研究，初級及經(jīng)驗護士各2名，所有手術(shù)術(shù)中未改變術(shù)式，并由參研護士一人臺上獨立完成。其中除患者BMI值(初級組29.5 kg/m2vs 27.7 kg/m2,P=0.031)差異有統(tǒng)計學(xué)意義之外，其他各項數(shù)據(jù)間2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者一般資料 n=20

1.2 手術(shù)過程 采用美國Intuitive Surgical公司生產(chǎn)的Da Vinci Si 4臂機器人手術(shù)系統(tǒng)，由醫(yī)生操作臺、床旁機械臂及成像系統(tǒng)構(gòu)成。所有患者采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，肩部放置肩托，腿板及雙下肢分開30°，將患者固定于手術(shù)床上，進一步取頭低腳高位。巡回護士操作床旁機械臂系統(tǒng)由患者兩腿之間進入手術(shù)區(qū)域。協(xié)助床旁第一手術(shù)助手建立人工手術(shù)通道并連接好機器人后，由鞘卡分別置入鏡頭和各操作器械(包括機器人3個操作臂)。主刀醫(yī)生在醫(yī)生操作臺上進行手術(shù)操作，手術(shù)采用經(jīng)典RARP手術(shù)方式[11]，即經(jīng)前入路腹腔途徑，于臍正中襞及兩側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞作倒U形腹膜高位切口，切開腹膜分離恥骨后間隙，直至暴露前列腺前壁和雙側(cè)盆底筋膜反折，切開雙側(cè)筋膜反折，2-0倒刺線字縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsal venous complex，DVC)，電剪逐層切開膀胱前壁至膀胱頸，切斷尿道后，上提膀胱頸，游離出雙側(cè)輸精管及精囊，切開狄氏(Denonvilliers)筋膜，從前列腺后壁分離至前列腺尖部。暴露雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，Hem-o-lock依次結(jié)扎離斷，直至前列腺尖部，切斷尿道，完整切除前列腺及雙側(cè)精囊。使用3-0倒刺線連續(xù)縫合尿道與膀胱頸，留置F22三腔導(dǎo)尿管，留置盆腔引流管；術(shù)畢，移除手術(shù)器械及床旁機械臂系統(tǒng)，擴大穿刺點取出標(biāo)本，縫合切口。

1.3 護士配合 術(shù)前1 d訪視患者，向患者交代機器人手術(shù)要點和步驟，減緩患者心理焦慮。臨手術(shù)前，臺上備好各種腹腔鏡及機器人手術(shù)操作器械，將機器人床旁機械臂系統(tǒng)用無菌保護套套好；校準(zhǔn)30°機器人鏡頭白平衡、3D圖像；準(zhǔn)備碘伏紗布，備術(shù)中擦拭鏡頭；備好各種吻合線、標(biāo)本袋、導(dǎo)尿管及引流管；協(xié)助臺上導(dǎo)尿、氣腹穿刺以及各操作器械連接。術(shù)中，主要是配合床旁第一助手完成臺上操作，協(xié)助第一助手及時更換機器人操作機械，及時給第一助手遞換各種腹腔鏡器械、紗布縫線等；在主刀進行尿道膀胱吻合時，協(xié)助第二助手進出導(dǎo)尿管判斷尿道位置，并利用卵圓鉗夾持紗布上頂會陰部，盡可能暴露尿道殘端；協(xié)助移除床旁機械臂系統(tǒng)及取出前列腺標(biāo)本，清點紗布及手術(shù)器械。術(shù)后，標(biāo)記手術(shù)標(biāo)本送檢，整理清潔手術(shù)器械送消。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者第2天下床活動，予補液支持、抗感染等對癥治療，排氣后開始進食流質(zhì)飲食；住院時間5～7 d；無尿漏發(fā)生術(shù)后4 d拔除引流管，術(shù)后7～8 d拔除尿管；尿漏患者牽引尿管，并分別于10、12天拔除引流管，12、14 d拔除尿管。術(shù)后隨訪1個月，評判遠期并發(fā)癥發(fā)生的概率。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)中相關(guān)情況，包括總手術(shù)時間，術(shù)中出血量，有無輸血，機器人器械故障發(fā)生率，組織臟器損傷情況等；觀察術(shù)后患者相關(guān)信息及并發(fā)癥發(fā)生情況，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分(0～10分)對術(shù)后第1天的疼痛進行評估[12]；其余包括術(shù)后3 d均引流量，勃起功能障礙、尿漏發(fā)生的概率，標(biāo)本切緣陽性比例，腫瘤的病理分期和住院時間等。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中資料比較 手術(shù)均成功實施RARP，無1例中轉(zhuǎn)開放或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)?？偸中g(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中血管及直腸膀胱等組織臟器損傷(P>0.05)；另外因失血導(dǎo)致的輸血人數(shù)和機器故障導(dǎo)致的手術(shù)暫停的概率，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中經(jīng)驗組發(fā)生的1例直腸前壁損傷，經(jīng)術(shù)中一期修補縫合后，患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)腸瘺等并發(fā)癥。見表2。

表2 機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中患者資料比較 n=20

2.2 患者術(shù)后資料及并發(fā)癥比較 2組術(shù)后第1天VAS評分、3 d內(nèi)日均引流量病理分期、標(biāo)本切緣陽性率，、勃起功能障礙、尿漏總住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后患者資料及并發(fā)癥比較 n=20

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥比較 2組術(shù)后患者勃起功能障礙，尿漏，尿道狹窄，尿失禁，腸梗阻，慢性盆腔痛等并發(fā)癥發(fā)生概率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后患者并發(fā)癥比較 n=20，例(%)

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡下PCa根治術(shù)已成為PCa的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但腹腔鏡手術(shù)器械有許多局限性，比如無法彎曲、“筷子效應(yīng)”等，故在狹小的盆腔區(qū)域操作，尤其是在吻合重建時較為困難。達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)具有高清放大的三維立體視野和擁有7個自由度靈活的機械臂，可以完全復(fù)制甚至部分超越人手及腕部的活動，在如前列腺癌根治術(shù)這樣盆腔重建手術(shù)中表現(xiàn)出很大優(yōu)勢[11,13]。研究表明：與開放和腹腔鏡手術(shù)相比，RARP術(shù)中出血量、輸血率、住院時間都明顯降低[8]；而RARP在術(shù)后吻合漏、術(shù)后早期尿失禁及性功能恢復(fù)等方面均優(yōu)于LRP；在切緣陽性率方面兩者相似[14]。 機器人手術(shù)多由位于操作臺的主刀醫(yī)生和床旁的助手和護士完成，雖然主刀醫(yī)生對手術(shù)過程的掌控對于手術(shù)結(jié)果起主要作用，然而助手和臺上護士對于手術(shù)的影響卻鮮有研究。為了進一步明確床旁助手對手術(shù)過程的影響，Mc Millan等[15]對5 087例PCa的回顧性分析研究中發(fā)現(xiàn)：有或者沒有助手對RARP的手術(shù)時間及術(shù)中出血的影響，兩者相比沒有明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)對機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)的研究中亦發(fā)現(xiàn)：高級或初級助手對于手術(shù)中時間、術(shù)中出血、腎臟熱缺血時間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、切緣陽性率等方面均沒有明顯的影響，雖然高級助手有降低手術(shù)時間的趨勢[16]。Abbou等[17]通過對RARP手術(shù)過程的研究發(fā)現(xiàn)：站在患者旁邊的臺上護士和助手醫(yī)生的作用有限，他們的職責(zé)是將手術(shù)口和器械放置好，暴露手術(shù)野，協(xié)助止血和切除手術(shù)標(biāo)本而已。我們在本研究中，通過對40例RARP患者的隨機分組研究，結(jié)果表明：初級和經(jīng)驗護士的術(shù)中配合經(jīng)驗對總手術(shù)時間、術(shù)中出血輸血情況、組織臟器損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率、病理分期、組織切緣、住院時間等方面影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。我們認為這樣的結(jié)果可能是與在RARP過程中，洗手護士對于手術(shù)本身的參與有限有關(guān)；并且對于RARP與LRP手術(shù)的步驟而言，洗手護士除了機器人連接和更換機械臂之外余操作相似，可借鑒程度高，基于前期LRP的經(jīng)驗，2組護士在RARP中并未表現(xiàn)出明顯差異。 雖然經(jīng)驗護士和初級護士的臺上配合對于手術(shù)結(jié)果的影響有限，但我們在研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中醫(yī)護、主刀助手良好的溝通、熟悉的配合對于手術(shù)的推進明顯有利；不僅增強了手術(shù)的流暢度，而且可以相互提醒，有效地降低術(shù)中不必要的失誤；Maruthappu等[18]的研究亦有同樣的發(fā)現(xiàn)。另外有研究表明，機器人手術(shù)醫(yī)護團隊的熟悉程度與術(shù)中的便利程度呈正相關(guān)；更高的熟悉程度將會減少術(shù)中不良事件的發(fā)生率，而不良事件的發(fā)生常導(dǎo)致手術(shù)時間的延長，手術(shù)成本增加，最終導(dǎo)致臨床結(jié)果變壞[19]。因此我們認為，增強醫(yī)護機器人手術(shù)團隊術(shù)中的配合和溝通非常有必要，縮短手術(shù)時間的同時可以優(yōu)化手術(shù)步驟，增強手術(shù)安全性。