朱玲 陳光彬 汪玨 陳清

T管引流是膽總管切開取石或膽道探查術(shù)后起引流膽汁，避免膽道水腫，支撐膽道防止膽道狹窄、膽汁排出受阻和膽汁外溢造成膽汁性腹膜炎等作用，對于膽總管殘余結(jié)石可使用膽道鏡經(jīng)T管竇道取石，避免再次手術(shù)的打擊[1]。臨床上T管常需留置6～8周后回院再次膽道造影或膽道鏡明確膽總管無結(jié)石后才能予以拔除，因此患者需留置T管出院，在長時間帶T管生活工作中需要自行護理T管，給患者的生活和心理上造成了不利影響，容易出現(xiàn)情緒焦慮[2]。如何采用有效的干預措施改善患者的焦慮狀態(tài)，提升患者的自我護理能力，減少管道并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。本科室采用延續(xù)護理對留置T管出院的患者進行干預隨訪，從院內(nèi)護理延續(xù)到院外，為T管的維護提供保障，同時給予心理鼓勵和指導，緩解患者的焦慮情緒，使患者能夠獲得持續(xù)、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[3]。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017至2018年因膽總管結(jié)石在我院肝膽外科行膽總管切開取石術(shù)留置T管符合入組條件的患者共108例，排除有自身精神疾病、免疫系統(tǒng)疾病、患有重大基礎(chǔ)疾病、<18歲和>85歲的患者，基于數(shù)字法隨機分為常規(guī)護理組(對照組)和延續(xù)護理組(觀察組)，每組54例。觀察組中，男22例，女32例；年齡22～82歲，平均年齡(58.91±16.26)歲；膽總管切開取石術(shù)29例，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)25例。對照組中，男18例，女36例；年齡25～82歲，平均年齡(60.24±14.29)歲；膽總管切開取石術(shù)27例，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)27例。2組患者在性別比、年齡和手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組:采用常規(guī)護理方法，責任護士根據(jù)本科室自制的留置T管患者的護理標準進行出院指導，包括：飲食建議、休息和鍛煉指導、服藥頻次、門診隨訪、何時更換敷料、防止T管折疊和堵塞、如何更換引流袋、意外T管脫落的緊急處理、T管何時夾閉和可能會出現(xiàn)的不適癥狀等。

1.2.2 觀察組:在包含常規(guī)護理的基礎(chǔ)上增加延續(xù)護理干預，具體護理措施如下：①建立延續(xù)護理小組和分工：以科室護士長為組長，負責護理方案細則的制定、協(xié)調(diào)組員和分配具體各自的工作事務(wù)；2名副主任醫(yī)師負責突發(fā)事件的處理和操作技術(shù)的指導；4名經(jīng)培訓合格的?？谱o士2人一組，輪流分配患者進行延續(xù)護理，包括對患者入院宣教，術(shù)前指導，術(shù)后T管護理，出院隨訪和指導患者學會自行T管護理等，并記錄相關(guān)信息。②建立延續(xù)護理健康檔案表：包括入組患者的姓名、性別、年齡、文化水平等一般資料，手術(shù)診斷、手術(shù)方式、手術(shù)日期、每日膽汁引流量和色澤、出院日期，計劃回院拔管日期、聯(lián)系電話和門診隨訪信息等。③延續(xù)護理的實施：在患者手術(shù)后第3天和出院前1 d對留置T管的患者及其家屬進行T管維護的相關(guān)知識培訓，包括預防管道折疊、堵塞，保持通暢引流、防止管道牽拉脫落、T管周圍皮膚的護理、引流袋的更換和固定、引流量的計量方法等，并在出院當天由患者及其家屬自行進行各個步驟的操作演練，如有不合格之處及時糾正，直至合格為止。出院前給每位患者發(fā)放1份科室自制的管道自我護理手冊，包括飲食建議、鍛煉指導、每日引流量記錄、膽汁的色澤、引流袋更換的時間，夾閉T管的時間、每日出現(xiàn)的不適癥狀(如出現(xiàn)腹痛、皮膚鞏膜黃染、發(fā)熱、膽道感染等)，在門診隨訪時和再次回院擬拔除T管時便于醫(yī)護人員查看。并交待每位患者關(guān)注本科室微信公眾號，包括科室特色診療信息、主治醫(yī)師詳細介紹、各位主任門診時間、科室聯(lián)系電話、常見肝膽外科疾病的診斷，治療和預后等、各種普外科常見操作視頻的演示，其中就包括T管護理的操作視頻演示，囑咐患者及其家屬如果遇到突發(fā)情況可及時與本科室取得聯(lián)系或及時門診隨訪。④出院后的延續(xù)護理：分別在患者出院后第1、2、4、8周進行電話隨訪、微信群交流、本科室醫(yī)護人員線上咨詢、必要時上門指導等相結(jié)合的隨訪護理，在隨訪的同時給予患者心理疏導，情感支持，即使有突發(fā)意外事件，也要沉著冷靜對待，及時與科室取得聯(lián)系尋找解決辦法，緩解患者的緊張心理和焦慮狀態(tài)。由主治醫(yī)師和責任護士通過電話回訪對出院患者進行飲食建議、康復鍛煉和服藥指導，詢問T管自我護理情況并進行評分，對自我護理能力較差的患者及其家屬再次給予悉心指導，通過微信群和科室公眾號發(fā)送管道自我護理視頻演示，或醫(yī)護人員線上答疑咨詢，對確實有自我護理困難的家庭，建議其就近去當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生院處理，必要時給予上門指導。及時記錄每次隨訪內(nèi)容和自我護理能力評分情況。

1.3 評價指標和判定標準 評價指標包括2組患者焦慮狀態(tài)和自我護理能力的比較、出院帶管期間出現(xiàn)管道并發(fā)癥(導管滑脫、導管堵塞、周圍皮膚感染)發(fā)生率的比較以及對住院期間和出院期間護理滿意度的評價。

1.3.1 自我護理能力的評價:患者的自我護理能力評價采用自我護理能力測量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)在患者回院擬拔除T管時進行測量評價。ESCA共有43個條目，分為健康知識水平(17個條目)、自我護理技能(12個條目)、自護責任感(6個條目)、自我概念(8個條目)共4個維度，采用5級評分，分為：非常像我、有一些像我、不確定、有一些不像我、非常不像我，分別賦值0～4分。

1.3.2 焦慮狀態(tài)的評價:患者的焦慮狀態(tài)采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)分別在患者出院前3 d和回院擬拔除T管時進行評價。SAS共有20個項目，患者根據(jù)自身感覺進行評估，采用4級評分，分為：沒有或很少時間、小部分時間、相當多時間、絕大部分或全部時間，分別賦值1～4分，將各個項目的總分×1.25后取整數(shù)即所得的標準分，≤50分表示無焦慮；50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；≥70分為重度焦慮。HAMA共有14個項目，由2名護士進行聯(lián)合檢查，獨立評分，采用5級評分，分為無癥狀、輕微、中等、較重、嚴重，分別賦值0～4分，總分≥29分為嚴重焦慮、≥21分肯定有明顯焦慮、≥14分肯定有焦慮、≥7分可能有焦慮；如<7分沒有焦慮。得分越高表示焦慮狀態(tài)越嚴重。

1.3.3 護理滿意度的評價:在患者出院前1 d和回院擬拔除T管前由責任護士分別對住院期間和出院期間護理滿意度的評價發(fā)放調(diào)查問卷，及時作答，現(xiàn)場收回，滿分100分，分數(shù)越高，說明滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 延續(xù)護理干預前后2組患者SAS和HAMA得分比較 患者出院前3 d在延續(xù)護理干預前進行SAS和HAMA評分，2組患者的SAS評分和HAMA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在實施延續(xù)護理干預后，2組患者的SAS評分和HAMA評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 延續(xù)護理干預前后2組患者SAS和HAMA得分比較 n=54,分，

2.2 2組患者自我護理能力比較 2組患者回院拔除T管前經(jīng)過ESCA測量發(fā)現(xiàn)，觀察組的患者自我護理能力較對照組明顯提高，包括對T管護理健康知識水平的了解、自我概念、自護責任感和自我護理技能的提高等均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者自我護理能力比較 n=54,分，

2.3 2組患者出院帶管期間出現(xiàn)管道并發(fā)癥比較 2組患者出院帶管期間因T管和皮膚固定線松動致導管滑脫的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而觀察組因?qū)Ч苷郫B，堵塞導致引流不暢和導管周圍出現(xiàn)皮膚感染的發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者出院帶管期間出現(xiàn)管道并發(fā)癥比較 n=54,例(%)

2.4 2組患者對護理滿意度評分比較 2組患者對住院期間護理滿意度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而觀察組患者對出院期間護理的滿意度評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者護理滿意度評分比較 n=54,分，

3 討論

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，膽總管切開取石術(shù)是膽總管結(jié)石的有效治療手段，術(shù)中留置T管引流是手術(shù)的常用術(shù)式，便于膽汁的引流觀察和避免膽總管殘余結(jié)石再次手術(shù)的打擊等，術(shù)后需長時間留置T管出院，因患者對管道的自我護理知識欠缺，擔心管道可能會出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，身體帶管工作生活影響美觀，對疾病的認識轉(zhuǎn)歸欠缺等都不同程度上使患者出現(xiàn)情緒焦慮[4]，長時間的焦慮會影響患者的心理健康。胡慧[5]對長期留置T管的患者進行心理健康狀態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)62.7%的患者有焦慮，甚至20.7%的患者達到抑郁的程度。本研究發(fā)現(xiàn)在延續(xù)護理干預前2組患者的SAS評分和HAMA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而對觀察組實施延續(xù)護理干預后，觀察組患者的SAS評分和HAMA評分顯著低于對照組(P<0.05)，說明延續(xù)護理可有效改善留置T管出院患者的焦慮狀態(tài)，患者出院期間通過延續(xù)護理干預，及時為患者答疑解惑并給予心理安慰和鼓勵，加深對自身疾病的認識和正確的管道護理指導等都可緩解患者的焦慮狀態(tài)，不僅重視本身疾病的護理，而且對患者的心理護理也不容忽視[6]。 本研究發(fā)現(xiàn)延續(xù)護理可提高留置T管出院患者的自我護理能力，與黃金鵬等[7,8]通過延續(xù)護理對其他疾病干預的報道結(jié)果相近。通過出院前對患者及其家屬進行健康知識宣教和管道自我維護指導，出院后醫(yī)護人員繼續(xù)定期多頻次電話隨訪或微信群網(wǎng)絡(luò)想結(jié)合的隨訪督促指導，為患者釋疑解惑，以便能及時正確處理管道自我護理過程中出現(xiàn)的各種問題，同時加強出院后患者對管道自我維護的認識和落實[9]。通過管道自我護理手冊的詳細說明和記錄，使患者對管道護理健康知識水平和實際操作相結(jié)合，促進自我護理的責任感和自我護理技能的提高。 本研究發(fā)現(xiàn)2組患者出院帶管期間發(fā)生導管滑脫的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，而觀察組因?qū)Ч苷郫B，堵塞導致引流不暢和導管周圍出現(xiàn)皮膚感染的發(fā)生率較對照組明顯降低，可能是因為延續(xù)護理干預加強患者對管道自我護理的認識，能及時發(fā)現(xiàn)并正確處理T管的折疊、堵塞、管道固定線松動脫落等，避免將意外脫落的T管直接送回腹腔造成腹腔感染的可能，正確T管周圍皮膚消毒，防止皮膚感染[10]。能留意觀察膽汁引流的量、色澤變化和夾閉T管后出現(xiàn)的不適癥狀，可及時發(fā)現(xiàn)膽漏、膽道梗阻等并發(fā)癥[11]。同時我們還發(fā)現(xiàn)在延續(xù)護理干預隨訪中，經(jīng)常和患者交流督促，加深互相的理解和信任，使患者感到關(guān)心和愛護，對出院期間的護理滿意度明顯提高[12]。 延續(xù)護理是我科對留置管道出院患者隨訪工作程序中不可或缺的一部分，是對住院期間護理的延伸，在日后工作中，我們將不斷改進護理服務(wù)流程、加強責任護士技能培訓、規(guī)范延續(xù)護理計劃，更好地服務(wù)于患者，提高護理滿意度。