張迪 馬金紅 李夢嬌 劉靜 姚文秀

早產(chǎn)兒是指胎齡<37周出生的新生兒。世界衛(wèi)生組織(WHO)報告稱，全球每年約有1 500萬早產(chǎn)兒出生，而且這個數(shù)字還在不斷上升。目前，中國早產(chǎn)兒數(shù)量居世界第二位[1,2]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和新生兒重癥監(jiān)護病房搶救技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒搶救成功率與存活率明顯提高 ，然而，由于早產(chǎn)兒組織器官結(jié)構(gòu)和功能未成熟，需要長期的、科學(xué)的護理。有研究顯示，早產(chǎn)兒家屬對相關(guān)育嬰知識的掌握不容樂觀，甚至存在一些誤區(qū)，對早產(chǎn)兒的護理知識、照護能力缺乏信心，迫切需要專業(yè)人員的指導(dǎo)和幫助[3,4]。因此早產(chǎn)兒如何從住院時的臨床?？谱o理平穩(wěn)的過渡到出院后的家庭護理，成為早產(chǎn)兒家屬面臨的主要問題之一。研究證明，早產(chǎn)兒出院后得到的家庭護理對其生長發(fā)育至關(guān)重要[5]。為保證早產(chǎn)兒出院后得到長期的、科學(xué)的家庭護理，我科成立延續(xù)護理實施小組，于2018年10月至2019年12月根據(jù)早產(chǎn)兒家屬的不同需求，制定并實施以家庭為中心的個性化延續(xù)護理服務(wù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年12月入住秦皇島市第一醫(yī)院新生兒科的早產(chǎn)兒168例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終入選162例，其中對照組80例，觀察組82例。2組早產(chǎn)兒在性別比、胎齡、分娩方式、入院時疾病嚴重程度、 出生時體重、身長、頭圍等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組早產(chǎn)兒母親在年齡、學(xué)歷、孕次、 產(chǎn)次、圍產(chǎn)期并發(fā)癥及家庭經(jīng)濟情況方面差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 早產(chǎn)兒納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡32～37周；生后5 min Apgar評分>7分，無先天畸形。排除標(biāo)準(zhǔn) ：住院過程中接受呼吸機治療的早產(chǎn)兒；合并遺傳代謝性疾病的早產(chǎn)兒；預(yù)計在 1 周內(nèi)出院的早產(chǎn)兒。

1.2.2 家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加并簽定知情同意書；參與護理的家庭成員每日參與>8 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認知、語言交流障礙或精神異常者；正在參加或者近30 d以內(nèi)參加過相關(guān)實驗研究項目。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：家屬依從性差，未按護理人員的指導(dǎo)進行護理；出院后入月子中心或有育兒嫂護理者；干預(yù)過程中因其他因素如路程遠未按要求完成體檢者。

1.2.4 納入的168例早產(chǎn)兒中，觀察組1例早產(chǎn)兒因經(jīng)濟原因住院5天自動出院，1例早產(chǎn)兒未定時來院體檢，對照組2例早產(chǎn)兒出院后有育兒嫂護理，2例早產(chǎn)兒未定時來院體檢。實際納入人數(shù)為162例。

1.3 方法

1.3.1 對照組:對照組早產(chǎn)兒入院時責(zé)任護士對其家屬進行入院宣教，告知新生兒科的環(huán)境、探視制度、如何收集及保存母乳等，住院期間責(zé)任組長于每日15∶00～16∶00探視時間告知家屬患兒目前的情況，包括每次的奶量，大小便情況及每日給予的護理，出院時由責(zé)任護士給予口頭及書面健康指導(dǎo)，包括居家環(huán)境、體溫監(jiān)測、皮膚護理、如何喂養(yǎng)、臍部護理、臀部護理、預(yù)防感染、預(yù)防接種及復(fù)診時間等，告知咨詢電話，家屬有問題時可電話咨詢。出院后一周內(nèi)主管醫(yī)生給予電話隨訪1次，了解患兒出院后情況，再次指導(dǎo)定期體檢時間。

1.3.2 觀察組:觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施以家庭為中心的個性化延續(xù)護理，具體措施如下。

1.3.2.1 科室組建早產(chǎn)兒延續(xù)護理團隊，明確成員分工:延續(xù)護理小組包括9名新生兒?？漆t(yī)護人員，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，副主任護師1名，臨床主管護師6名。小組成員均具有8年以上的新生兒?？乒ぷ鹘?jīng)驗，豐富的專業(yè)知識、良好的組織溝通能力。并且所有人員均經(jīng)過4個課時的培訓(xùn)，考核合格后入組。

1.3.2.2 簽署同意書，評估并制定個性化的護理方案:入院時家屬簽署知情同意書，并保存寶寶護理知識需求情況調(diào)查表的二維碼，告知需居家護理的主要照顧者掃描二維碼填寫相關(guān)信息，次日由責(zé)任組長對其填寫內(nèi)容評估，了解患兒及家屬基本情況，建立早產(chǎn)兒檔案，同時將家屬對早產(chǎn)兒相關(guān)護理知識掌握程度反饋至延續(xù)護理小組，以制定個性化的護理指導(dǎo)方案，家屬探視時給予針對性的指導(dǎo)與交流。

1.3.2.3 住院期間探視答疑，護理知識與技能培訓(xùn):為減少家屬探視時等待時間，第二次家屬探視時責(zé)任組長按單號床或雙號床分組邀請家屬加入早產(chǎn)兒護理交流群1或2 。住院期間責(zé)任組長于每日14∶00定時發(fā)送早產(chǎn)兒相關(guān)護理知識的視頻或課件，次日家屬探視時可提出存有疑惑的問題，責(zé)任組長負責(zé)解釋或演示，在此過程中因家屬不能現(xiàn)場參加時，微信視頻觀看或提問。解答完成后，早產(chǎn)兒居家主要照顧者完成答題。成績大于90分為合格。不合格者繼續(xù)答題直至合格。出院前3天囑早產(chǎn)兒主要照顧者來科進行喂養(yǎng)護理、臍部護理、臀部護理、沐浴等相關(guān)護理技能的考核，由責(zé)任組長負責(zé)考核。

1.3.2.4 出院后隨訪:出院后延續(xù)護理小組成員分組分工負責(zé)答疑和隨訪指導(dǎo)，在早產(chǎn)兒出院后第1天、第3天、第7天、第2周、第3周、第4周電話隨訪，并記錄于科室自行制定的隨訪記錄單中，以指導(dǎo)下次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況:由?？漆t(yī)生使用同一測量工具測量(樂佳嬰兒秤，產(chǎn)品型號：HW-30)，取3次測量的平均值。分別在入院時、出生后42 d、出生后3個月進行測量并記錄。

1.4.2 早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵蛋白及25-羥基維生素D狀態(tài)水平:早產(chǎn)兒出生后42 d、出生后3個月進行體檢時，留取血樣。①儀器與試劑 ：北京華科泰生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的Savant-300型熒光免疫層析分析儀、原裝配套鐵蛋白、25-羥基維生素D試劑定標(biāo)血清及低值、高值2個水平質(zhì)控品，有效期內(nèi)使用。②檢測方法及參考值 ： 依據(jù)該儀器和試劑說明書進行操作，儀器自動計算樣本濃度，以該產(chǎn)品的正常參考值作為參考，其中25-羥基維生素D的水平在30～100 ng/ml視為充足，鐵蛋白的水平：男性30～400 ng/ml，女性20～150 ng/ml視為充足。分別統(tǒng)計2組早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵蛋白及25-羥基維生素D充足人數(shù)。

1.4.3 早產(chǎn)兒家屬滿意度:出院時采用自行設(shè)計的“早產(chǎn)兒家屬護理滿意度調(diào)查表”進行調(diào)查，于生后42 d 復(fù)查時，由早產(chǎn)兒居家護理的主要照顧者填寫。>90分為很滿意，80～90分為基本滿意，<80分為不滿意。共發(fā)放162份問卷，均有效回收，有效回收率為100%。

1.4.4 早產(chǎn)兒3個月內(nèi)再次入院發(fā)生率:記錄2組早產(chǎn)兒3個月內(nèi)再次入院人數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況比較 觀察組早產(chǎn)兒出生后42 d、出生后3個月的體重、身長均高于對照組，但體重差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，身長差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況比較

2.2 2組早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵蛋白及25-羥基維生素D狀態(tài)水平比較 觀察組早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵蛋白及25-羥基維生素D含量充足人數(shù)高于對照組，但出生后42 d時2組早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而25-羥基維生素D差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出生后3月觀察組早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵蛋白及25-羥基維生素D充足人數(shù)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵蛋白及25-羥基維生素D狀態(tài)水平比較 例

2.3 2組早產(chǎn)兒家屬滿意度比較 觀察組早產(chǎn)兒家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組早產(chǎn)兒家屬滿意度比較 例

2.4 2組早產(chǎn)兒3個月內(nèi)再次入院發(fā)生率比較 觀察組早產(chǎn)兒3個月內(nèi)再次入院發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組早產(chǎn)兒3個月內(nèi)再次入院發(fā)生率比較

3 討論

3.1 以家庭為中心的個性化延續(xù)護理可促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，雖然早產(chǎn)兒存活率在不斷提高，但較正常出生體重兒更容易出現(xiàn)消化不良、生長發(fā)育遲緩等，嚴重者影響早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量[6]。研究表明，雖然早產(chǎn)兒出生時發(fā)育不成熟，但經(jīng)過1～2年的追趕生長，至6歲時可追上正常足月新生兒的水平，其追趕的關(guān)鍵時期是1歲以內(nèi),尤其是6月以內(nèi)[7]。因此，幫助出院早產(chǎn)兒順利度過生長發(fā)育的追趕期越來越受到醫(yī)護人員及早產(chǎn)兒家屬的重視。有研究表明，通過手機微信實施健康教育，突破了時間、空間上的限制，宣教內(nèi)容及形式多樣化，很好的解決了患者出院后的家庭護理的銜接問題，是一種更適應(yīng)信息時代的健康教育模式[8]。本研究通過以家庭為中心的個性化延續(xù)護理，住院期間加強與早產(chǎn)兒家屬面對面的健康教育，提升其照護早產(chǎn)兒的能力，提高對早產(chǎn)兒居家護理的自信心，出院后通過微信形式與早產(chǎn)兒家屬進行一對一的線上指導(dǎo)與督促，協(xié)助早產(chǎn)兒家屬對其實施有效護理，確保早產(chǎn)兒出院后護理工作的延續(xù)性，使早產(chǎn)兒能在家庭中接受與在院同等質(zhì)量的護理。本結(jié)果顯示觀察組患兒42 d、3個月的體重、身長增長大于對照組，但體重差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，身長差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本次研究的時間長短有關(guān)。

3.2 以家庭為中心的個性化延續(xù)護理能夠有效的督促指導(dǎo)家屬為早產(chǎn)兒早期補充鐵及維生素D 鐵是人體不可或缺的微量元素較中為重要的一種。臨床研究證明,小兒機體缺鐵不僅導(dǎo)致缺鐵性貧血、佝僂病，易感染疾病,同時也影響神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)等發(fā)育[9]。維生素D是保證人體生長發(fā)育、各臟器系統(tǒng)功能正常的重要物質(zhì)，同時與多種慢性病相關(guān)。目前，評價維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)為血清25-羥維生素D水平[10]。于早產(chǎn)兒自身生理特點而言,其生后需追趕生長、需求量大、飲食攝入不足等因素的影響,許多早產(chǎn)兒生長過程中鐵蛋白及維生素D水平普遍低于正常值,需要口服鐵及維生素D制劑進一步補充[11]。具體補充方案需根據(jù)早產(chǎn)兒個體情況而定,臨床醫(yī)師可通過檢測早產(chǎn)兒血清鐵蛋白及25-羥基維生素D水平及時調(diào)整補充方案,從而維持適當(dāng)?shù)蔫F蛋白及維生素D水平[12]。本研究通過住院期間向家屬講解補充鐵及維生素D制劑的重要性，出院后定期督促指導(dǎo)家屬為早產(chǎn)兒早期補充鐵及維生素D，當(dāng)患兒生后42 d健康體檢時檢測早產(chǎn)兒鐵蛋白及25-羥基維生素D水平，臨床醫(yī)師根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整補充方案,使早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵蛋白及維生素D水平滿足其生長發(fā)育的需求。

3.3 以家庭為中心的個性化延續(xù)護理可提高早產(chǎn)兒家屬滿意度 研究表明，延續(xù)延續(xù)護理可以為早產(chǎn)兒家屬提供出院后專業(yè)性的指導(dǎo)和護理服務(wù)，有效的避免從醫(yī)院到家庭護理環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的問題，從而提高早產(chǎn)兒家長的滿意度[13]。本研究根據(jù)早產(chǎn)兒實際情況與家屬溝通，并調(diào)整后續(xù)的護理指導(dǎo)與宣教，使家屬在不間斷的了解早產(chǎn)兒的治療護理情況的同時掌握更多的護理知識和技能，確保家屬在早產(chǎn)兒出院后成為有能力的早產(chǎn)兒照顧者。早產(chǎn)兒出院后通過有針對性的護理服務(wù)外延提高家屬滿意度，結(jié)果顯示觀察組早產(chǎn)兒家屬的滿意度人數(shù)明顯高于對照組，這與其他研究結(jié)果[14]是一致的。

3.4 以家庭為中心的個性化延續(xù)護理可降低出院后早產(chǎn)兒3個月內(nèi)再次入院發(fā)生率 由于胎齡小、各臟器發(fā)育不成熟、免疫系統(tǒng)不完善等因素，早產(chǎn)兒生后易感染各種疾病。有研究表明，以家庭為中心的延續(xù)護理能夠促使患者學(xué)習(xí)相關(guān)技能， 促使患者建立良好的生活及行為習(xí)慣,降低患者再住院率[15]。本研究在日常探視與護理相關(guān)知識培訓(xùn)中，通過對家屬進行不同癥狀觀察、日常居家護理、意外情況的應(yīng)急處理等方面的培訓(xùn)，提高了家屬對護理技能的掌握程度，使患兒出院后的再次入院率明顯降低。表3結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒3個月內(nèi)再次入院發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。 綜上所述，以家庭為中心的個性化延續(xù)護理服務(wù)，可以促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，降低早產(chǎn)兒的再次入院發(fā)生率，提高家屬對護理人員的滿意度。但本研究存 在納入樣本量較少、隨訪時間較短等問題，今后將納入更多的病例，延長隨訪時間，使更多的家庭受益。其次早產(chǎn)兒孕期受母親高危因素的影響，且生后早期常合并各種并發(fā)癥，在生長過程中容易出現(xiàn)神經(jīng)或其他發(fā)育問題，最終影響早產(chǎn)兒生長和智力的正常發(fā)育[16]。因此，今后還需與兒科合作，做好兒童保健，關(guān)注早產(chǎn)兒各階段的神經(jīng)、心理及認知等方面的問題。