李仁臺

(福建省三明市清流縣總醫(yī)院婦產科，清流，365300)

隨著剖宮產的普及，產婦的術后鎮(zhèn)痛，逐漸成為育齡期女性及家屬的關注要點。如術后鎮(zhèn)痛不當，產婦容易受劇烈疼痛因素的干擾，而形成應激反應，并導致睡眠質量下降[1]。這一狀況對產后鎮(zhèn)痛方法的選擇提出了較高要求。近年來，自控鎮(zhèn)痛以其人性化、可控性特征，逐漸取代傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法，于產科鎮(zhèn)痛管理中普及開來。靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient-Controlled Intravenous Analgesia，PCIA)和硬膜外自控鎮(zhèn)痛(Patient-Controlled Epidural Analgesia,PCEA)均屬于常用自控鎮(zhèn)痛方式。為確定上述方法的價值，本研究主要針對113例產婦進行分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年6月于清流縣總醫(yī)院婦產科分娩的剖宮產產婦113例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=56)和觀察組(n=57)。對照組年齡(30.3±4.1)歲；初產婦44例，經產婦12例。觀察組年齡(30.5±4.2)歲；初產婦43例，經產婦14例。2組患者一般資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 產婦剖宮產術中均行腰硬聯(lián)合麻醉。對照組以PCIA方式鎮(zhèn)痛：術畢拔管后，給予產婦靜脈注射1 mg枸櫞酸芬太尼，隨后將靜脈泵連接至剖宮產產婦輸液端，向鎮(zhèn)痛泵中加入鎮(zhèn)痛藥物：將400 mg鹽酸曲馬多、0.8 mg枸櫞酸芬太尼、4 mg鹽酸昂丹司瓊與適量生理鹽水混合，稀釋至100 mL混合液，實施自控鎮(zhèn)痛，單次按壓劑量為2 mL。觀察組以PCEA方式鎮(zhèn)痛：剖宮產術后固定產婦硬膜外導管，產婦取平臥位。經導管回抽，確認無返流液后，經硬膜外導管給予剖宮產產婦注入3～5 mL鎮(zhèn)痛藥物(枸櫞酸芬太尼、鹽酸布比卡因)。用藥5 min后，測定產婦阻滯平面，并連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵中加入混合鎮(zhèn)痛藥物：取1 mg鹽酸布比卡因、0.6～0.8 mg枸櫞酸芬太尼，以生理鹽水稀釋至100 mL。實施PCEA期間，產婦單次按壓劑量、背景劑量分別為0.5 mL、3 mL/h，術后鎮(zhèn)痛鎖定時間為15 min。

2 結果

2.1 術后疼痛程度比較 對照組術后12 h疼痛(4.73±1.58)分、術后24 h疼痛(3.88±0.94)分，均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 術后疼痛程度分)

2.2 術后睡眠狀態(tài) 對照組術后12 h睡眠質量(10.59±2.71)分、術后24 h睡眠質量(8.06±1.70)分，均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 術后睡眠狀態(tài)分)

2.3 不良反應發(fā)生率 對照組9例產婦出現(xiàn)惡心嘔吐，2例伴呼吸抑制，不良反應發(fā)生率為19.64%；觀察組1例尿潴留，1例產婦形成低血壓，不良反應發(fā)生率為3.51%。產婦組間不良反應發(fā)生率差異比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 不良反應發(fā)生率[例(%)]

3 討論

近年來，產婦剖宮產率逐漸升高[2]。剖宮產術后疼痛的危害在于：術后麻醉作用消退后，急性疼痛的形成，可加劇產婦應激反應，增加產婦氧耗，并引發(fā)負性情緒、肌肉痙攣等問題[3]。此外，術后急性疼痛帶來的一系列不良影響，還可能干擾患者的正常睡眠，造成產婦睡眠狀態(tài)的異常改變。這類問題對剖宮產產婦身心狀態(tài)的一系列影響，還容易增加產婦泌乳延遲、母乳喂養(yǎng)失敗風險[4]。因此，選擇適宜鎮(zhèn)痛方法提升剖宮產產后鎮(zhèn)痛管理質量具有一定現(xiàn)實意義。

隨著術后鎮(zhèn)痛管理經驗的不斷豐富，自控鎮(zhèn)痛逐漸成為手術患者術后鎮(zhèn)痛的主要方式。相較于常規(guī)肌注、靜脈滴注鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛法的特征為：該方法遵循以患者為中心原則，手術患者根據術后疼痛程度，自主用藥的過程，可促進按需給藥目標的實現(xiàn)[5]。此外，該方法還可在保障術后鎮(zhèn)痛效果的基礎上，減輕醫(yī)護人員的鎮(zhèn)痛負擔。

PCEA以硬膜外導管為基礎，這種鎮(zhèn)痛方法在剖宮產產婦術后鎮(zhèn)痛管理中的應用流程為：于硬膜外導管、鎮(zhèn)痛泵之間建立連接，向鎮(zhèn)痛泵中加入布比卡因、枸櫞酸芬太尼的稀釋液，允許產婦于出現(xiàn)劇烈疼痛時，自主按壓鎮(zhèn)痛泵給藥。在術后鎮(zhèn)痛管理中，PCEA的操作相對復雜，但其鎮(zhèn)痛效果較為可靠[6]。

剖宮產術后鎮(zhèn)痛中，PCEA方法的應用優(yōu)勢在于：1)減痛效果顯著。與其他手術患者比較，剖宮產產婦對術后鎮(zhèn)痛的要求較高。以PCIA方式鎮(zhèn)痛時，全身用藥模式，可有效緩解剖宮產產婦的痛苦體驗。而PCEA鎮(zhèn)痛模式下，該方法可經阻滯平面，促使藥物滲透至產婦蛛網膜下腔，阻斷其痛覺傳導，進而保障產婦的鎮(zhèn)痛效果。這種鎮(zhèn)痛方法在鎮(zhèn)痛機制方面的特殊性決定著：該方法的減痛效果更加顯著。本研究提示：觀察組術后12 h疼痛評分(3.29±1.34)分、術后24 h疼痛評分(2.06±0.85)分，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2)安全性高。以PCIA法鎮(zhèn)痛時，部分產婦的耐受較差，在持續(xù)以阿片類藥物鎮(zhèn)痛時，可能出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。而經PCEA法鎮(zhèn)痛時，硬膜外用藥模式，可減少藥物不良反應的形成。僅有少部分剖宮產產婦可能因硬膜外導管留置時間較長，而形成尿潴留、低血壓等問題。本研究驗證：觀察組不良反應發(fā)生率3.51%，低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3)可改善產婦睡眠質量。術后疼痛，是造成剖宮產產婦產后睡眠質量下降的主要原因。以PCIA方式鎮(zhèn)痛時，隨著阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮，產婦術后急性疼痛逐漸緩解，其睡眠狀態(tài)有所改善。但由于該方法的鎮(zhèn)痛效果不徹底，剖宮產產婦的睡眠質量難以恢復至術前狀態(tài)。而在PCEA模式下，鎮(zhèn)痛藥物的持續(xù)時間較長，加之鎮(zhèn)痛機制較為特殊(直接阻滯痛覺傳導)，因此，剖宮產產婦的睡眠狀態(tài)可于較短時間內恢復正常。本研究表明：觀察組術后12 h睡眠質量(8.26±1.74)分、術后24 h睡眠質量(5.93±1.08)分，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。4)提高產婦滿意度。近年來，如何優(yōu)化產婦滿意度，逐漸成為產科管理工作面臨的典型問題。相對于自然分娩產婦而言，剖宮產產婦滿意度優(yōu)化工作的難度更高，原因在于：這類產婦分娩引發(fā)的應激反應較強，其滿意度的影響因素更多。在剖宮產術后鎮(zhèn)痛管理中，剖宮產產婦的滿意度水平主要受到鎮(zhèn)痛有效性、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、睡眠狀態(tài)改善狀況等因素的影響。PCIA鎮(zhèn)痛模式下，雖然鎮(zhèn)痛效果尚可，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較短，睡眠質量難以完全恢復。比較之下，引入PCEA干預后，剖宮產產婦在鎮(zhèn)痛效果、持續(xù)時長、睡眠狀態(tài)改善狀況等方面的需求，均可得到充分滿足。因此，其對PCEA術后鎮(zhèn)痛模式的滿意度較高。

綜上所述，宜于剖宮產產婦的術后鎮(zhèn)痛中，引入PCEA干預，借助該方法減輕產婦的術后疼痛、睡眠障礙問題，并滿足剖宮產產婦對術后鎮(zhèn)痛安全性的要求，進而促進剖宮產產婦滿意度的改善。