王翔奕,李玥娟,劉世偉,劉 睿

腰椎間盤突出癥的分型有很多,其中根據(jù)病理類型分型的膨隆型因髓核向內(nèi)層纖維環(huán)斷裂后的薄弱處突出,而外層纖維環(huán)仍然完整,又稱為包容性突出[1]。這一類型經(jīng)臥床休息、牽引、藥物及手法等非手術(shù)治療使椎間盤回縮,減輕突出部位對(duì)神經(jīng)的壓迫,大多數(shù)可以緩解,但有少數(shù)椎間盤退變嚴(yán)重?zé)o法回縮，上述治療無(wú)效。北美脊柱外科學(xué)會(huì)(NASS)發(fā)布的腰椎間盤突出癥診療指南中，將經(jīng)椎間孔增強(qiáng)神經(jīng)根造影引導(dǎo)下硬脊膜激素類注射(ESIs)作為治療此類腰椎間盤突出癥的A級(jí)推薦。2016年7月～2017年7月,我科采用經(jīng)椎間孔增強(qiáng)神經(jīng)根造影引導(dǎo)下ESIs治療59例腰椎間盤突出癥患者,取得了良好的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 癥狀、體征及影像學(xué)檢查符合臨床診斷；② 總病程≥6個(gè)月,經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，或非手術(shù)治療有效但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重,疼痛VAS評(píng)分≥4分；③ CT、MRI檢查顯示腰椎間盤外層纖維環(huán)均勻超出椎體邊緣,外形弧度平滑,髓核被纖維環(huán)包繞,對(duì)神經(jīng)根造成壓迫,未脫出或游離于椎管內(nèi),無(wú)椎體后緣離斷、后縱韌帶及髓核鈣化。 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 下肢感覺(jué)肌力有明顯改變或合并馬尾神經(jīng)損傷；② 慢性心肺疾病不能耐受俯臥位者；③ 穿刺部位感染或全身感染性疾??；④ 凝血功能異常不能糾正者；⑤ 精神疾患不配合者；⑥ 椎間孔異常狹窄,無(wú)穿刺路徑者。本組59例,男28例,女31例,年齡36～68歲。椎間盤突出部位：L5～S124例,L4～533例,L3～42例。病程6～14個(gè)月。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)與患者溝通此手術(shù)采用局部麻醉,術(shù)中會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛,取得其理解與支持。采用骨科專用手術(shù)床和俯臥架,準(zhǔn)備G臂機(jī)、1瓶碘海醇造影劑、1支羅哌卡因、1支曲安奈德和1支2 %利多卡因。

1.3 手術(shù)方法患者俯臥位。G臂機(jī)透視下,劃出髂棘、后正中線及病變椎間隙水平線,在病變椎間隙水平線上距后正中線向癥狀側(cè)旁開(kāi)一定的距離即為穿刺點(diǎn),一般L5～S1和L4～5穿刺點(diǎn)與后正中線的旁開(kāi)距離為12～14 cm,L3～4為8～10 cm。椎間孔越小、身體越胖穿刺點(diǎn)越偏外側(cè)。進(jìn)針角度與水平面成10°～20°,與上下終板成角<10°,L5～S1需避開(kāi)髂骨的阻擋。L1～2、L2～3病變少見(jiàn),需要根據(jù)實(shí)際情況測(cè)量[2]。常規(guī)消毒、鋪巾后用1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉。在G臂機(jī)透視下,用18號(hào)穿刺針沿預(yù)設(shè)方向穿刺,最初骨抵抗碰到的部分是下位椎體的上關(guān)節(jié)突,此時(shí)稍抬起穿刺針尾端,使針尖滑過(guò)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入到椎管內(nèi),針尖在正位片位于椎弓根內(nèi)側(cè)線、側(cè)位片位于下位椎體后上緣時(shí),即穿刺至受壓的走行根旁,注射器回抽無(wú)血液及腦脊液后注入碘海醇2 ml造影,造影劑沿神經(jīng)根走行顯影,則證實(shí)針尖位置正確。注入羅哌卡因1 ml+曲安奈德1 ml,觀察5 min患者無(wú)不良反應(yīng)后拔出穿刺針,消毒皮膚,無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位。

1.4 術(shù)后處理穿刺部位常規(guī)換藥2～3次,術(shù)后囑患者臥床4～6 h后帶腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后1 d開(kāi)始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度活動(dòng),健康宣教勿久坐久站,禁彎腰提重物。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)VAS評(píng)分,JOA評(píng)分,治療改善率[治療改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(29-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%,其中0～24%為差,25%～49%為可,50%～74%為良,75%以上為優(yōu)]。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～16個(gè)月。VAS評(píng)分、JOA評(píng)分術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。治療改善率26.7%～100%(85.1%±13.9%),其中優(yōu)49例,良7例,可3例,優(yōu)良率為94.9 %?；颊呔窗l(fā)生重要血管損傷、神經(jīng)損傷、血腫壓迫、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

表1 術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較[n=59,分,

與術(shù)前比較：*P<0.05

3 討論

腰椎間盤承受人體大部分的重量,勞損較重,退變較早,且椎間盤大部分結(jié)構(gòu)無(wú)直接血供,只能依賴基質(zhì)彌散供應(yīng),故再生能力差,退變后不易修復(fù)[3]。椎間盤主要成分是水、膠原和蛋白多糖,隨年齡增長(zhǎng),其生化組成改變,髓核蛋白多糖的降解,纖維環(huán)膠原的減少,導(dǎo)致抗壓力和抗張力的能力減弱,兩者共同作用使椎間盤吸收負(fù)荷、分散應(yīng)力的力學(xué)功能降低,導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化,最終導(dǎo)致髓核突出,壓迫刺激神經(jīng)根,產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。

圖1 患者,女,38歲,腰椎間盤突出癥(L5～S1)A.術(shù)前MRI,水平面顯示L5～S1向左后方突出,T2像矢狀面顯示L5～S1椎間盤退變,椎間隙變矮;B.術(shù)中穿刺針尖正位位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣,側(cè)位位于下位椎體后上緣,即達(dá)到穿刺靶點(diǎn);C.術(shù)中造影出口根走行根顯影清晰,針尖位于走行根(S1),側(cè)位證實(shí)造影劑位于硬膜外間隙圖2 患者,女,54歲,腰椎間盤突出癥(L4～5)A.術(shù)前MRI,水平面顯示L4～5向右后方突出,T2像矢狀面顯示L4～5椎間盤退變,椎間隙變矮;B.術(shù)中穿刺針尖正位位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣,側(cè)位位于下位椎體后上緣,即達(dá)到穿刺靶點(diǎn);C.術(shù)中造影出口根走行根顯影清晰,針尖位于走行根(L5),側(cè)位證實(shí)造影劑位于硬膜外間隙圖3 患者,女,36歲,腰椎間盤突出癥(L5～S1)A.術(shù)前MRI,水平面顯示L5～S1向右后方突出,T2像矢狀面顯示L4～5椎間盤突出更明顯;B.術(shù)中造影走行根(S1)顯影清晰,側(cè)位證實(shí)造影劑位于硬膜外間隙圖4 患者,女,48歲,腰椎間盤突出癥(L5～S1)A.術(shù)前MRI,水平面顯示L5～S1向左后方突出,T2像矢狀面顯示L5～S1椎間盤退變,Modic改變,椎間隙變矮;B.術(shù)中造影走行根(S1)有中斷,側(cè)位證實(shí)造影劑位于硬膜外間隙

腰椎間盤突出癥因特殊的病理改變,治療上主要以非手術(shù)治療為主,通過(guò)各種方法回縮椎間盤,解除神經(jīng)根壓迫,緩解癥狀。但部分患者椎間盤彈性和抗壓力的能力下降嚴(yán)重,非手術(shù)治療后椎間盤無(wú)法回縮則需要手術(shù)治療。治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式有很多,包括傳統(tǒng)的椎板開(kāi)窗椎間盤髓核摘除、近年來(lái)熱門的脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除等,但有創(chuàng)傷大、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)。

增強(qiáng)神經(jīng)根造影引導(dǎo)下ESIs是從硬膜外阻滯治療衍生而來(lái)的一種微創(chuàng)治療方法,具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 在G臂機(jī)透視輔助下穿刺成功率高；② 經(jīng)椎間孔這個(gè)天然路徑穿刺,不加重?fù)p傷任何組織結(jié)構(gòu)；③ 配合注射造影劑,明顯提高注射的準(zhǔn)確率,達(dá)到靶點(diǎn)治療的目的；④ 使用少劑量的藥物,減少副作用。本研究中，患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較明顯改善，治療改善優(yōu)良率94.9%，患者均未發(fā)生重要血管損傷、神經(jīng)損傷、血腫壓迫、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,說(shuō)明此治療方法安全、有效。

目前有關(guān)椎間盤突出壓迫神經(jīng)根引起疼痛的機(jī)制尚不完全清楚,主要理論有3種：① 機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)；② 化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)；③ 椎間盤自身免疫學(xué)說(shuō)。本研究直接將局麻藥和類固醇藥物注射到責(zé)任神經(jīng)根周圍通過(guò)阻斷神經(jīng)細(xì)胞膜上電壓門控性Na+通道,阻滯產(chǎn)生疼痛的持續(xù)性神經(jīng)活動(dòng)。研究[4]發(fā)現(xiàn)，在局麻藥中加入類固醇藥物,鎮(zhèn)痛效果更好,可能是由于糖皮質(zhì)激素通過(guò)抑制前列腺素合成而具有抗炎和免疫抑制的作用。局麻藥和類固醇藥物共同作用,一方面，抗炎和免疫抑制的同時(shí)阻斷痛覺(jué)傳入；另一方面，減輕神經(jīng)根的充血、水腫,間接起到機(jī)械減壓的作用。另外,增強(qiáng)神經(jīng)根造影引導(dǎo)下ESIs可作為一種診斷性檢查方法,對(duì)于不典型腰腿痛、神經(jīng)分布異常、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果不符合的患者,ESIs是尋找責(zé)任神經(jīng)根的可靠手段。當(dāng)不能明確腰腿痛的責(zé)任節(jié)段以及進(jìn)一步術(shù)前效果評(píng)估時(shí),ESIs可用來(lái)明確疼痛是否來(lái)自該神經(jīng)根并預(yù)測(cè)手術(shù)治療的效果。

綜上所述,經(jīng)椎間孔增強(qiáng)神經(jīng)根造影引導(dǎo)下ESIs是一種治療腰椎間盤突出癥的有效方法。但本研究病例數(shù)少、隨訪時(shí)間不長(zhǎng),且缺少隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪,因此尚需進(jìn)一步深入研究。